Приложение 2

Приложение 2

к приказу комитета экономики

Волгоградской области

от 08 июля 2015 г. N 239

"Утверждена

приказом министерства экономики,

внешнеэкономических связей

и инвестиций Волгоградской области

от 06 ноября 2014 N 399

Форма

ЗАЯВЛЕНИЕ
на предоставление субсидии на государственную поддержку субъектов малого и среднего предпринимательства на территории Волгоградской области, представляемое в составе заявки на участие в конкурсном отборе на право получения субсидии на государственную поддержку субъектов малого и среднего предпринимательства на территории Волгоградской области

(наименование мероприятия субсидирования или оказания поддержки)

(наименование субъекта малого и среднего предпринимательства)

1. ИНН
2. Фактически осуществляемый вид деятельности в соответствии с ОКВЭД
(указывается код с расшифровкой)
3. Основной государственный регистрационный номер юридического лица, индивидуального предпринимателя
4. Дата государственной регистрации
						(число, месяц, год)
5. Применяемая система налогообложения
6. Адрес осуществления предпринимательской деятельности
(индекс, населенный пункт, улица, дом, квартира)
7. Почтовый адрес
(индекс, населенный пункт, улица, дом, квартира)
8. Контактный телефон, факс, адрес электронной почты (при наличии) ____
9. Контактное лицо
			(фамилия, имя, отчество, должность)
10. Фамилия, имя, отчество руководителя юридического лица, индивидуального предпринимателя
11. Главный бухгалтер (при наличии)
						(фамилия, имя, отчество)
12. Банковские реквизиты
				(ИНН, КПП, р/счет, наименование банка, БИК банка, кор/счет)
13. Дополнительные сведения о субъекте малого и среднего предпринимательства

N п/п	Наименование информации о субъекте малого и среднего предпринимательства		Информация
1	2		3
1.	Является кредитной организацией, страховой организацией (за исключением потребительских кооперативов), инвестиционным фондом, негосударственным пенсионным фондом, профессиональным участником рынка ценных бумаг, ломбардом
			да		нет
2.	Является участником соглашений о разделе продукции
			да		нет
3.	Осуществляет предпринимательскую деятельность в сфере игорного бизнеса
			да		нет
4.	Является в порядке, установленном законодательством Российской Федерации о валютном регулировании и валютном контроле, нерезидентом Российской Федерации, за исключением случаев, предусмотренных международными договорами Российской Федерации
			да		нет
5.	Осуществляет производство и реализацию подакцизных товаров, а также добычу и реализацию полезных ископаемых, за исключением общераспространенных полезных ископаемых
			да		нет
6.	Находится в состоянии реорганизации, ликвидации или банкротства
			да		нет
7.	Зарегистрирован и осуществляет предпринимательскую деятельность на территории Волгоградской области
			да		нет
8.	Имеет задолженность по налоговым и (или) иным обязательным платежам в бюджетную систему Российской Федерации
			да		нет
9.	Имеет задолженность по выплате заработной платы
			да		нет
10.	Получает аналогичную поддержку, предоставляемую из средств бюджетов всех уровней, в рамках реализации федеральной программы, государственных программ Волгоградской области и муниципальных программ Волгоградской области в сфере развития малого и среднего предпринимательства
			да		нет
11.	Виды экономической деятельности, предусмотренные подпунктом 6 пункта 1.7 Порядка предоставления в 2014 и 2015 годах субсидий на государственную поддержку субъектов малого и среднего предпринимательства на территории Волгоградской области, содержатся в выписке из Единого государственного реестра юридических лиц (выписке из Единого государственного реестра индивидуальных предпринимателей) субъекта малого и среднего предпринимательства
			да		нет
12.	Затраты, представленные к субсидированию, произведены по видам экономической деятельности, предусмотренным подпунктом 6 пункта 1.7 Порядка предоставления в 2014 и 2015 годах субсидий на государственную поддержку субъектов малого и среднего предпринимательства на территории Волгоградской области
			да		нет

14. Сведения об основных показателях деятельности субъекта малого и среднего предпринимательства:

N п/п	Наименование показателя	Единица измерения	За три предшествующих календарных года
			____ год	_____ год	_____ год
1	2	3	4	5	6
1.	Выручка от реализации товаров (работ, услуг) без учета НДС, всего	тыс. рублей
	в том числе по следующим видам экономической деятельности: _________	тыс. рублей
2.	Средняя численность работников	человек
3.	Среднесписочная численность работников	человек
4.	Количество вновь созданных рабочих мест	человек
5.	Среднемесячная заработная плата на одного работника	рублей
6.	Объем налогов, сборов, страховых взносов, уплаченных в бюджетную систему Российской Федерации (без учета НДС и акцизов)	тыс. рублей
	из них - налоговые платежи, уплаченные в бюджетную систему Российской Федерации, всего	тыс. рублей
	в том числе налоговые платежи, уплаченные в бюджет Волгоградской области и местные бюджеты	тыс. рублей

На момент подачи заявки на участие в конкурсном отборе на право получения субсидии на государственную поддержку субъектов малого и среднего предпринимательства на территории Волгоградской области

(наименование начинающего субъекта малого предпринимательства)

создано _______ рабочих мест.*

15. Сведения об участниках (акционерах), имеющих долю в уставном капитале (при наличии):

N п/п	Наименование участника (акционера) - юридического лица (ФИО, дата рождения, ИНН, адрес регистрации по месту жительства или по месту пребывания участника [акционера]- физического лица)	Доля в уставном капитале, процентов	Выручка от реализации товаров (работ, услуг) без учета НДС, тыс. рублей**		Средняя численность работников, человек**
			За два предшествующих календарных года
			_____ год	______ год	______ год	______ год
1	2	3	4	5	6	7

16. Расчет размера субсидии:

N п/п	Номер и дата договора, по которому рассчитывается субсидия	Наименование контрагента, с которым заключен договор	Сумма, исходя из которой начисляется субсидия, руб.	Размер субсидии, руб.
1	2	3	4	5

17.
			(наименование субъекта малого и среднего предпринимательства)
в случае предоставления субсидии не возражает против внесения данных о
(наименование субъекта малого и среднего предпринимательства)
в Реестр субъектов малого и среднего предпринимательства - получателей поддержки, ведение которого осуществляется в порядке, установленном Правительством Российской Федерации.
18. Копию решения министерства экономики, внешнеэкономических связей и инвестиций Волгоградской области о предоставлении субсидии или отказе в предоставлении субсидии прошу:
		вручить под подпись;
		направить через МФЦ;
		направить заказным почтовым отправлением с уведомлением о вручении;
		направить в форме электронного документа через Единый портал или Региональный портал.

Представивший настоящее заявление
	(наименование субъекта малого и
среднего предпринимательства)
подтверждает, что сведения, содержащиеся в настоящем заявлении, а также в иных документах, представленных в составе заявки на участие в конкурсном отборе на право получения субсидии на государственную поддержку субъектов малого и среднего предпринимательства на территории Волгоградской области, достоверны.

Руководитель юридического лица, индивидуальный предприниматель
	(подпись)			(расшифровка подписи)
			МП
Представитель юридического лица, индивидуального предпринимателя***
		(подпись)		(расшифровка подписи)

______________________________

* Подлежит заполнению начинающим субъектом малого предпринимательства

** Подлежит заполнению, если участник (акционер) субъекта малого и среднего предпринимательства является юридическим лицом

*** подписывается в случае подачи заявки через представителя по доверенности"