Приложение 3

Приложение 3

к приказу министерства

природных ресурсов и экологии

Волгоградской области

от 10.02.2014 N 189/01

"Приложение 3

к Порядку оформления,

государственной регистрации,

выдаче, переоформления лицензий

на пользование участками недр

местного значения, расположенными

на территории Волгоградской области

фирменный бланк претендента (при наличии)

Исх. от _________ N ______	Министру природных ресурсов и экологии Волгоградской области
	(Ф.И.О.)

Заявка
на переоформление лицензии на пользование участком недр местного значения

1. Сведения о претенденте: Полное официальное наименование
для индивидуальных предпринимателей - фамилия, имя и (в случае, если имеется) отчество
Место нахождения (юридический адрес):
Основной государственный регистрационный номер записи о государственной регистрации
ИНН
(просьба о переоформлении лицензии на пользование участком недр с указанием вида, номера, даты государственной регистрации переоформляемой лицензии и государственного органа, ее выдавшего, наименования участка недр, целевого назначения работ на участке недр)
(основание переоформления лицензии, предусмотренное статьей 17.1 Закона Российской Федерации "О недрах")
(согласие претендента принять в полном объеме на себя выполнение условий пользования недрами, предусмотренных переоформляемой лицензией)
2. Сведения о владельце лицензии: Полное официальное наименование
для индивидуальных предпринимателей - фамилия, имя и (в случае если имеется) отчество
Место нахождения (юридический адрес):
Основной государственный регистрационный номер записи о государственной регистрации
ИНН
Прилагаемые материалы:
(указать прилагаемые материалы с количеством листов для каждого документа)

				М.П.
(подпись претендента или его представителя с расшифровкой)				(при наличии)
Результат рассмотрения настоящей заявки прошу:
		выдать нарочно
		направить почтовой связью
(нужное отметить)

Начальник отдела недропользования департамента экологической безопасности и природопользования

Н.Б. Архипова".