Приложение 2

Приложение 2

к приказу министерства

природных ресурсов и экологии

Волгоградской области

от 10.02.2014 N 189/01

"Приложение 2

к Порядку оформления,

государственной регистрации,

выдаче, переоформления лицензий

на пользование участками недр

местного значения, расположенными

на территории Волгоградской области

фирменный бланк претендента (при наличии)

Исх. от ___________ N _______	Министру природных ресурсов и экологии Волгоградской области
	(Ф.И.О.)

Заявка
на получение лицензии на пользование участком недр местного значения

1. Сведения о претенденте: полное официальное наименование
для индивидуальных предпринимателей - фамилия, имя и (в случае, если имеется) отчество
место нахождения (юридический адрес):
основной государственный регистрационный номер записи о государственной регистрации
ИНН
2. Перечень намечаемых работ, связанных с пользованием недрами, масштабы и сроки их осуществления:
цели в соответствии с соответствующим решением (Комитета, аукционной или конкурсной комиссии)
вид полезного ископаемого в соответствии с перечнем общераспространенных полезных ископаемых
3. Сроки проведения работ:
4. Прилагаемые материалы:
(указать прилагаемые материалы с количеством листов для каждого документа)
									М.П.
(подпись претендента или его представителя с расшифровкой)									(при наличии)
Результат рассмотрения настоящей заявки прошу:
		выдать нарочно
		направить почтовой связью
(нужное отметить)

Начальник отдела недропользования департамента экологической безопасности и природопользования

Н.Б. Архипова".