Приложение 3

Приложение 3

к приказу комитета природных ресурсов

и экологии Волгоградской области

от 14.04.2015 N 288

"Приложение 3

к Порядку оформления, государственной

регистрации, выдаче, переоформления

лицензий на пользование участками недр

местного значения, расположенными

на территории Волгоградской области

фирменный бланк претендента (при наличии)

Исх. от ___________ N _______
	Председателю комитета природных ресурсов и экологии Волгоградской области
	(Ф.И.О.)

Заявка
на переоформление лицензии на пользование участком недр местного значения

1. Сведения о претенденте:
Полное официальное наименование
для индивидуальных предпринимателей - фамилия, имя и (в случае, если имеется) отчество
Место нахождения (юридический адрес):
ИНН
(просьба о переоформлении лицензии на пользование участком недр с указанием вида, номера, даты государственной регистрации переоформляемой лицензии и государственного органа, ее выдавшего, наименования участка недр, целевого назначения работ на участке недр)
(основание переоформления лицензии, предусмотренное статьей 17.1 Закона Российской Федерации "О недрах")
(согласие претендента принять в полном объеме на себя выполнение условий пользования недрами, предусмотренных переоформляемой лицензией)
2. Сведения о владельце лицензии:
Полное официальное наименование
			для индивидуальных предпринимателей - фамилия, имя и (в случае, если имеется) отчество
Место нахождения (юридический адрес):
ИНН
Прилагаемые материалы:
(указать прилагаемые материалы с количеством листов для каждого документа)
			М.П.
(подпись претендента или его представителя с расшифровкой)			(при наличии)
Результат рассмотрения настоящей заявки прошу:
		выдать нарочно
		направить почтовой связью
(нужное отметить)

Начальник отдела недропользования комитета природных ресурсов и экологии Волгоградской области

Н.Б. Архипова".