Приложение 5

Приложение 5

к приказу комитета природных ресурсов

и экологии Волгоградской области

от 14.04.2015 N 288

"Приложение

к Порядку предоставления права

пользования участком недр местного

значения, расположенным на территории

Волгоградской области, для его

геологического изучения в целях

поисков и оценки месторождений

общераспространенных полезных

ископаемых

на бланке заявителя (при наличии)

Исх. от ___________ N _______
	Председателю комитета природных ресурсов и экологии Волгоградской области
	(Ф.И.О.)

Заявка
на предоставление права пользования участком недр местного значения, расположенного на территории Волгоградской области для геологического изучения в целях поисков и оценки месторождений общераспространенных полезных ископаемых

Сведения о заявителе:
а) для юридического лица: полное и сокращенное наименование, организационно-правовая форма, адрес места нахождения, номер телефона, адрес электронной почты (при наличии); б) для индивидуального предпринимателя: фамилия, имя и отчество (при наличии), место жительства (адрес регистрации по месту жительства или по месту пребывания), данные документа, удостоверяющего личность, номер телефона, адрес электронной почты (при наличии);
идентификационный номер налогоплательщика,
данные о финансовых возможностях заявителя, необходимых для выполнения работ, связанных с намечаемым пользованием недрами
данные о технических и технологических возможностях заявителя, а также других организаций, привлекаемых им в качестве подрядчиков, включая сведения о наличии технологического оборудования, квалифицированных специалистов для ведения работ на участке недр
предложения заявителя по условиям пользования недрами, включая предложения по проведению геологического изучения участка недр с указанием видов, объемов, сроков проведения работ, ожидаемых результатов геологического изучения, в том числе по выявлению количества общераспространенных полезных ископаемых и экономической целесообразности их отработки
Прошу предоставить в пользование участок недр местного значения для его геологического изучения в целях поисков и оценки месторождений общераспространенных полезных ископаемых на территории Волгоградской области, расположенный:
(близлежащий населенный пункт, район, географические координаты центра месторождения)
Прилагаемые материалы:
(указать прилагаемые материалы с количеством листов для каждого документа)
			М.П.
(подпись претендента или его представителя с расшифровкой)			(при наличии)
Результат рассмотрения настоящей заявки прошу:
		выдать нарочно
		направить почтовой связью
(нужное отметить)

Начальник отдела недропользования комитета природных ресурсов и экологии Волгоградской области

Н.Б. Архипова".