Приложение

Приложение
к приказу комитета здравоохранения
Волгоградской области
от 17.07.2015 г. N 2341

Протокол
заседания Комиссии комитета здравоохранения Волгоградской области по отбору пациентов для проведения процедуры ЭКО за счет средств ОМС
N __________ от "__" ___________20__ г.

(ФИО направляемого пациента для проведения процедуры ЭКО)
(шифр пациента)					(дата рождения)					(код диагноза МКБ)
Решение:
Направить/Отказать в направлении для проведения процедуры ЭКО в
(наименование медицинской организации для проведения процедуры ЭКО)
Наличие особого мнения члена Комиссии
Председатель комиссии
Члены Комиссии:
Кураков Д.А.
Коловоротная Л.Ф.
Раевский А.Г.
Крайнова Н.П.