Вы можете открыть актуальную версию документа прямо сейчас.
Если вы являетесь пользователем интернет-версии системы ГАРАНТ, вы можете открыть этот документ прямо сейчас или запросить по Горячей линии в системе.
Вход
Купить систему ГАРАНТ
Получить демо-доступ
Узнать стоимость
Информационный банк
Подобрать комплект
Семинары
- Главная
- Приказ комитета здравоохранения Волгоградской области от 12 марта 2015 г. N 709 "О направлении граждан Российской Федерации, проживающих на территории Волгоградской области, для проведения процедуры экстракорпорального оплодотворения в 2015 году"
- Приложение 2. Направление для проведения процедуры ЭКО в рамках базовой программы ОМС
Приложение 2. Направление для проведения процедуры ЭКО в рамках базовой программы ОМС
Приложение 2
к приказу комитета здравоохранения
Волгоградской области
от 12.03.2015 г. N 709
Направление для проведения процедуры ЭКО в рамках базовой программы ОМС
N ______ от "__" __________ 20__ г.
|
| ||||||
|
(ФИО направляемого пациента для проведения процедуры ЭКО) | ||||||
|
|
|
|
|
|
||
|
(шифр пациента) |
|
(дата рождения) |
|
(возраст пациента) |
||
|
| ||||||
|
(документ, удостоверяющий личность (серия, номер, выдан) | ||||||
|
|
|
|
||||
|
(полис ОМС) |
|
(СНИЛС) |
||||
|
| ||||||
|
(адрес регистрации/места жительства) | ||||||
|
| ||||||
|
(код диагноза по МКБ) | ||||||
|
| ||||||
|
(первичное/повторное обращение для проведения процедуры ЭКО) | ||||||
|
| ||||||
|
(наименование медицинской организации для проведения ЭКО) | ||||||
Комитет здравоохранения Волгоградской области
ул. Рабоче-Крестьянская, д. 16, Волгоград, 400001.
Тел. (8442) 30-99-99. Факс (8442) 30-99-96.
E-mail: oblzdrav@volganet.ru
|
Заместитель председателя комитета |
И.А. Карасева |