Вы можете открыть актуальную версию документа прямо сейчас.
Если вы являетесь пользователем интернет-версии системы ГАРАНТ, вы можете открыть этот документ прямо сейчас или запросить по Горячей линии в системе.
Приложение 4
к приказу комитета здравоохранения
Волгоградской области
от 30.07.15 N 2495
Выписка из протокола N __
решения Комиссии комитета здравоохранения Волгоградской области по отбору пациентов для оказания высокотехнологичной медицинской помощи, не включенной в базовую программу обязательного медицинского страхования, с применением специализированной информационной системы
|
"__" __________ 20__ г. |
Комиссия комитета здравоохранения Волгоградской области по отбору пациентов для оказания высокотехнологичной медицинской помощи, не включенной в базовую программу обязательного медицинского страхования, с применением специализированной информационной системы, созданная на основании приказа комитета здравоохранения Волгоградской области от N в составе:
________________________________________________________ (председатель);
___________________________________________________ (зам. председателя);
членов комиссии: __________________________________________ (секретарь),
________________________________________________________________________
Рассмотрела комплект документов пациента: |
|
|
|
|
г.р., |
(удостоверение личности пациента (Фамилия, Имя, Отчество, дата рождения, данные о месте жительства) |
|
Диагноз заболевания (состояния): _______________________________________
Заключение Комиссии (нужное выбрать):
1) Код диагноза по МКБ-Х _______________________________________________
Код профиля ВМП ________________________________________________________
Код вида ВМП ___________________________________________________________
по медицинским показаниям направляется на оказание ВМП в
________________________________________________________________________
2) Код диагноза по МКБ-Х _______________________________________________
Код профиля ВМП ________________________________________________________
Код вида ВМП ___________________________________________________________
отказать в направлении на оказание ВМП и по медицинским показаниям направляется на оказание СМП в _________________________________________
3) Код диагноза по МКБ-Х _______________________________________________
Код профиля ВМП ________________________________________________________
Код вида ВМП ___________________________________________________________
по медицинским показаниям направляется на дополнительное обследование в
________________________________________________________________________
(наименование МО)
Председатель Комиссии: |
|
|
Заместитель председателя Комиссии |
|
|
|
|
|
Члены Комиссии: |
|
|
секретарь |
|
|
|
Если вы являетесь пользователем интернет-версии системы ГАРАНТ, вы можете открыть этот документ прямо сейчас или запросить по Горячей линии в системе.