Приложение 3. Протокол решения Комиссии комитета здравоохранения Волгоградской области по отбору пациентов для оказания высокотехнологичной медицинской помощи, не включенной в базовую программу обязательного медицинского страхования, с применением специализированной информационной системы

Приложение 3
к приказу комитета здравоохранения
Волгоградской области
от 30.07.15 N 2495

Протокол N ___
решения Комиссии комитета здравоохранения Волгоградской области по отбору пациентов для оказания высокотехнологичной медицинской помощи, не включенной в базовую программу обязательного медицинского страхования, с применением специализированной информационной системы

"__" __________ 20__ г.

Комиссия комитета здравоохранения Волгоградской области по отбору пациентов для оказания ВМП, не включенной в базовую программу обязательного медицинского страхования, с применением специализированной информационной системы, созданная на основании приказа комитета здравоохранения Волгоградской области от      N     в составе:

________________________________________________________ (председатель);

___________________________________________________ (зам. председателя);

членов комиссии: __________________________________________ (секретарь),

Рассмотрела комплект документов пациента:

_______________________________________________________________ г.р.,

(удостоверение личности пациента, в соответствии с документом):

Фамилия, Имя, Отчество _________________________________________________

Дата рождения __________________________________________________________

Данные о месте жительства (пребывания) _________________________________

Диагноз заболевания (состояния): _______________________________________

Заключение Комиссии (нужное выбрать):

1) о подтверждении наличия медицинских показаний для направления пациента в медицинскую организацию, оказывающую ВМП,

- диагноз заболевания (состояния), _____________________________________

- код диагноза по МКБ-10 _______________________________________________

- код вида ВМП в соответствии с перечнем видов оказания ВМП

________________________________________________________________________

- наименование медицинской организации оказывающей ВМП, в которую направляется пациент ___________________________________________________

2) об отсутствии медицинских показаний для направления пациента в медицинскую организацию, оказывающую ВМП, и рекомендации по дальнейшему медицинскому наблюдению и (или) лечению пациента по профилю его заболевания

________________________________________________________________________

3) о необходимости проведения дополнительного обследования (с указанием необходимого объема дополнительного обследования),

- диагноз заболевания (состояния) ______________________________________

- код диагноза по МКБ-10 _______________________________________________

- наименование медицинской организации, подведомственной комитету, в которую рекомендуется направить пациента для дополнительного обследования

________________________________________________________________________

(наименование МО)

Председатель Комиссии:
Заместитель председателя Комиссии
Члены Комиссии:
секретарь