Приложение

Приложение
к приказу комитета образования
и науки Волгоградской области
от 15.06.2015 N 853

ФОРМА ЗАКЛЮЧЕНИЯ
психолого-медико-педагогической комиссии

ФИО ребенка ________________________________________________________

Дата рождения __________________________ полных лет ________________

Домашний адрес _____________________________________________________

____________________________________________________________________

Дата обследования "__" __________ 20__ г. Протокол N _______/_______

Физическое развитие: норма/отклонение (нарушения: слуха, зрения, опорнодвигательного аппарата, генетические, эндокринной системы; новообразования; расстройства питания и обмена веществ; болезни кожи, костно-мышечной системы, нервной системы, мочеполовой системы, органов кровообращения и кроветворения, органов дыхания, иное

__________________________________________________________________).

Является/не является обучающимся с ограниченными возможностями здоровья.

Нуждается/не нуждается в создании специальных условий для получения образования.

Рекомендации по организации обучения и воспитания:

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

Режим обучения и воспитания: с ограничением/без ограничения по времени.

Рекомендации по созданию специальных условий для получения образования обучающимися с ограниченными возможностями здоровья, в том числе в образовательных организациях, осуществляющих образовательную деятельность, как совместно с другими обучающимися, так и в отдельных классах (группах) для участия в мероприятиях, направленных на воспитание, развитие и социализацию детей с ограниченными возможностями здоровья:

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

Использование дистанционных образовательных технологий: возможно, противопоказано.

Дополнительные условия:

Консультации и сопровождение специалистами медицинского профиля (психиатра, невролога, офтальмолога, оториноларинголога, ортопеда, кардиолога, эпилептолога, генетика, других ________________________________________)

на базе медицинских организаций, учреждений социальной защиты.

Проведение государственной итоговой аттестации:

с созданием/без создания специальных условий.

Дополнительное обследование: _______________________________________

Диагностический срок: ______________________________________________

Руководитель ПМПК: _________________________/ _____________________/

Специалисты ПМПК:

Врач-психиатр __________________________/ _________________________/

Учитель-дефектолог _________________________/ _____________________/

Педагог-психолог ________________________/ ________________________/

                 ________________________/ ________________________/

                 ________________________/ ________________________/

Претензий к процедуре обследования не имею. С рекомендациями ПМПК ознакомлен(а).

Родители (законные представители): ________________/ _____________/

М.П.	Дата выдачи: "__" __________ 20__ г.

Начальник отдела специального образования и защиты прав детей

О.В. Чухилевич