Приложение 1

Приложение 1
к приказу комитета культуры
Волгоградской области
от 11.08.2015 N 01-20/301

Форма заявления о предоставлении государственной услуги

	(председатель комитета культуры либо иное уполномоченное лицо указывается в дательном падеже)
	от

Заявление
о выдаче паспорта на объект культурного наследия расположенный на территории Волгоградской области

Вх. N			"__" _______________ 20__ г.
	(заполняется Комитетом)		(заполняется Комитетом)

(Ф.И.О., полное наименование юридического лица, адрес заявителя)
просит выдать паспорт (дубликат паспорта, копию паспорта - нужное подчеркнуть) объекта культурного наследия
(указать наименование и местонахождение объекта культурного наследия в соответствии с актом о постановке на государственную охрану)
(фактический адрес местонахождения объекта культурного наследия)
Почтовый адрес заявителя (если он отличается от фактического адреса):
Способ уведомления и контактная информация
(для уведомления о необходимости получения паспорта (дубликата паспорта, копии паспорта) объекта культурного наследия или об отказе в выдаче паспорта объекта культурного наследия)
Телефон
К заявлению прилагаются:
	(указать прилагаемые документы и количество экземпляров)

"__" ________ 20__ г.			(		)
Дата		подпись заявителя		расшифровка