Приложение 3. Заявление

Приложение 3

Утверждена

приказом министерства образования

и молодежной политики

Волгоградской области

от 21 февраля 2014 г. N 153

Форма

	Руководителю
		(наименование образовательной организации)
				,
	(фамилия, имя, отчество заявителя)
	проживающего(ей) по адресу:
				,

ЗАЯВЛЕНИЕ.

Прошу зачислить
				дочь, сын, опекаемый, др. (выбрать нужное), фамилия, имя, отчество, дата рождения несовершеннолетнего
в		класс							,
			(наименование образовательной организации)
для организации обучения по образовательным программам общего образования с использованием дистанционных технологий.
С уставом, лицензией на право ведения образовательной деятельности, свидетельством о государственной аккредитации, положением об организации дистанционного обучения детей-инвалидов на территории Волгоградской области, основными образовательными программами, реализуемыми образовательной организацией, и другими документами, регламентирующими организацию образовательного процесса в
						,	ознакомлен(на).
наименование образовательной организации
В соответствии с положениями Федерального закона от 27.07.2006 г. N 152-ФЗ "О персональных данных" даю согласие на обработку моих персональных данных специалистами
					наименование образовательной организации
								, а именно:
ФИО (полностью); серия, номер паспорта, кем и когда выдан; адрес регистрации; адрес фактического проживания родителя
									,
(законного представителя)
а также персональных данных моего(ей) сына (дочери, опекаемого), а именно:
ФИО (полностью); данные свидетельства о рождении, паспорта; адрес регистрации, адрес
фактического проживания несовершеннолетнего; тип заболевания, по которому установлена инвалидность несовершеннолетнего

"___"_________20__ год.

подпись

Ф.И.О.

Начальник отдела специального (коррекционного) образования

О.В. Чухилевич