Приложение 1. Заявление о согласовании возможности предоставления земельного участка в собственность бесплатно

Приложение 1
к приказу комитета по управлению
государственным имуществом
Волгоградской области
от 14.09.15 N 36-н

В комитет по управлению государственным имуществом Волгоградской области

ЗАЯВЛЕНИЕ
о согласовании возможности предоставления земельного участка в собственность бесплатно

От
	(фамилия, имя, отчество; реквизиты документа, удостоверяющего
личность заявителя)
								(далее - заявитель)
Адрес заявителя, почтовый индекс (адрес электронной почты для связи с заявителем)
					(адрес места регистрации и фактического проживания заявителя)
									,
в лице									,
		(фамилия, имя, отчество и должность представителя заявителя)
действующего на основании
							(номер и дата документа, удостоверяющего
									.
полномочия представителя заявителя)
Контактные телефоны (факс) заявителя (представителя заявителя):
В соответствии со статьей 6.1 Закона Волгоградской области от 14 июля 2015 г. N 123-ОД "О предоставлении земельных участков, находящихся в государственной или муниципальной собственности, в собственность граждан бесплатно" в целях эксплуатации индивидуального жилого дома, фактическим владельцем которого является(ются)
(фамилия имя отчество фактического владельца жилого дома, расположенного
на испрашиваемом земельном участке)
прошу(сим) согласовать возможность предоставления земельного участка в собственность бесплатно,
площадью						кв. метров, согласно приложенной схеме расположения
земельного участка на кадастровом плане территории, расположенного по адресу:
									.

Сведения об объектах недвижимости, расположенных на земельном участке:

N п/п	Наименование объекта	Правообладатель (в случае наличия прав, оформленных в установленном законом порядке)	Реквизиты правоустанавливающего документа (при наличии)	Распределение долей в праве на объект недвижимости (в случае наличия прав оформленных в установленном законом порядке	Технические характеристики объекта

Результат исполнения государственной услуги прошу предоставить:

(указывается способ получения результата государственной услуги - почтовым отправлением, отправлением в форме электронного документа или лично)

(почтовый адрес для направления результата государственной услуги почтовым отправлением)

(адрес электронной почты для направления результата государственной услуги в форме электронного документа)

Об ответственности за дост