Приложение N 3. Заявка на проведение земляных работ

Приложение N 3

к решению Урюпинской городской Думы

от 27 марта 2014 г. N 86/29

"Форма утверждена решением Урюпинской городской Думы от 27 марта 2014 г. N 86/29

	Главе администрации городского округа город Урюпинск Волгоградской области
	от
	Адрес места жительства:
				,
	телефон:

Заявка
на проведение земляных работ

Прошу Вас выдать разрешение на производство земляных работ.

Вид работ: ______________________________________________________________

_________________________________________________________________________

в соответствии с проектом, изготовленным и согласованным с владельцами коммуникаций (наименование проектной организации, наименование и дата проекта): _______________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Адрес производства работ: _______________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Начало работ: ___________________________________________________________

Окончание работ: ________________________________________________________

Наименование подрядной организации (производителя работ):

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Адрес подрядной организации (производителя работ): ______________________

_________________________________________________________________________

Ответственный за производство работ (фамилия, имя, отчество, должность ответственного лица за производство работ): _____________________________

________________________________________________________________________,

Адрес места нахождения: ________________________________________________,

тел. _____________________________________.

Приложения:

1. Проект (исполнительная схема).

2. Схема организации движения транспорта и пешеходов.

3. Обязательство (гарантийное письмо).

	/		/
подпись		Ф.И.О.		дата"

Заместитель председателя Урюпинской городской Думы

Э.Г. Чермашенцева