Приложение 1

Приложение 1
к постановлению
администрации Волгограда

Форма

Председателю комитета по рекламе администрации Волгограда

	ЗАЯВЛЕНИЕ N
на получение разрешения на установку и эксплуатацию рекламной конструкции

Прошу выдать разрешение на установку и эксплуатацию рекламной конструкции по адресу: район _________________, улица __________________, дом ______. Словесное описание места предполагаемой дислокации _________________________________

_________________________________________________________________________

________________________________________________________________________,

характеристика рекламной конструкции: тип _________________________,

размер ________ м, количество сторон _______, площадь ______ кв. м,

потребляемая мощность освещения ____________ Вт.

Разрешение прошу выдать на срок _____ лет (месяцев) в соответствии с частью 17 статьи 19 Федерального закона от 13 марта 2006 г. N 38-ФЗ "О рекламе" (заполняется в случае, если владелец рекламной конструкции является собственником недвижимого имущества, к которому присоединяется рекламная конструкция).

Фотография места предполагаемой рекламной конструкции с нанесенным изображением конструкции

Реквизиты заявителя (владельца рекламной конструкции):

полное наименование: ___________________________________________________,

юридический адрес: _____________________________________________________,

почтовый адрес: почтовый индекс _______________, г. ________________

________________________________________________________________________,

р/с __________________________ в _______________________________________,

к/с ____________________________________, БИК __________________________,

ИНН _______________________________, КПП _______________________________,

ОКПО ______________________________, ОКОНХ _____________________________,

тел. _________________, факс ____________, e-mail ______________________.

Реквизиты документа, подтверждающего оплату государственной пошлины за выдачу разрешения на установку и эксплуатацию рекламной конструкции:

Ф.И.О. главного бухгалтера ___________________________________________, тел. _____________.

Ф.И.О. ответственного за рекламу ______________________________________, тел. _____________.

Ф.И.О. и должность руководителя _____________________________________, тел. _____________.

Схематический план прилегающей территории с указанием находящихся на ней ориентирных объектов и схемы организации дорожного движения с привязкой предполагаемого места дислокации рекламной конструкции к данным объектам, светофорам, дорожным знакам и ранее установленным рекламным конструкциям, расположенным в прилегающей зоне их прямой видимости в радиусе не менее 100 м

Доверенность от "__" __________ 20__ г.
	(кому выдана, срок действия)

Нужное отметить V:
				Прошу осуществить согласование с уполномоченным органом согласования и дополнительным субъектом согласования, необходимое для принятия решения о выдаче либо об отказе в выдаче разрешения на установку и эксплуатацию рекламной конструкции.
				Прошу выдать заявление на получение разрешения на установку и эксплуатацию рекламной конструкции с прилагаемыми документами для самостоятельного согласования с уполномоченным органом согласования и дополнительным субъектом согласования, необходимого для принятия решения о выдаче либо об отказе в выдаче разрешения на установку и эксплуатацию рекламной конструкции.

М.П.	Подпись заявителя ______________(________________).

Отметки	Заключение комитета по рекламе администрации Волгограда
Отдел обеспечения деятельности комитета по рекламе администрации Волгограда: сумма дебиторской задолженности _______________________ руб. на дату ________________, подпись ____________. Инспектор ___________________________________ _____________________________________________ ____________________________________________, дата ____________, подпись ___________________. Отдел правового обеспечения комитета по рекламе администрации Волгограда _____________________ ____________________________________________. Форма собственности ________________________. Договор установки ___________________________, дата ____________, подпись __________________. Отдел инспектирования и договорной работы комитета по рекламе администрации Волгограда _____________________________________________ _____________________________________________ ____________________________________________. Дата проверки заявления на совпадение _________, подпись ___________.	____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
Ознакомлен _____________________________ "__" __________ 20__ г.

Примечание:

Обязательными приложениями к заявлению являются:

1. Данные о заявителе - физическом лице.

2. Подтверждение в письменной форме согласия собственника или иного указанного в частях 5-7 статьи 19 Федерального закона от 13 марта 2006 г. N 38-ФЗ "О рекламе" законного владельца соответствующего недвижимого имущества на присоединение к этому имуществу рекламной конструкции, если заявитель не является собственником или иным законным владельцем недвижимого имущества. В случае если для установки и эксплуатации рекламной конструкции необходимо использование общего имущества собственников помещений в многоквартирном доме документом, подтверждающим согласие этих собственников, является протокол общего собрания собственников помещений в многоквартирном доме.

При оформлении разрешения на установку и эксплуатацию рекламной конструкции представителем заявителя полномочия представителя заявителя подтверждаются оформленной в соответствии с требованиями гражданского законодательства Российской Федерации доверенностью.