Приложение N 10. Типовая форма согласия на обработку персональных данных

Приложение N 10

к постановлению администрации

городского округа город Михайловка

Волгоградской области

от 29.09.2015 г. N 2701

Типовая форма согласия на обработку персональных данных

СОГЛАСИЕ
на обработку персональных данных

г. Михайловка Волгоградской области

"__" _________ 20__ г.

Субъект персональных данных:

(фамилия, имя, отчество полностью)

серия

N

выдан

(вид основного документа, удостоверяющего личность)

,

(кем и когда)

зарегистрированный(ая) по адресу

.

В лице представителя субъекта персональных данных (заполняется в случае получения согласия от представителя субъекта персональных данных),

(фамилия, имя, отчество полностью)

серия

N

выдан

(вид основного документа, удостоверяющего личность)

,

(кем и когда)

зарегистрированный(ая) по адресу

,

действующий от имени субъекта персональных данных на основании

(реквизиты доверенности или иного документа, подтверждающего полномочия

,

представителя)

принимаю решение о предоставлении моих персональных данных и свободно, своей волей и в своем интересе даю согласие на их обработку следующих персональных данных:

в целях:

Перечень действий с персональными данными, на совершение которых дается согласие, общее описание используемых оператором способов обработки персональных данных: обработка вышеуказанных персональных данных будет осуществляться путем смешанной обработки персональных данных с использованием средств автоматизации, подключенных к информационным системам администрации Даниловского муниципального района Волгоградской области и/или без использования таких средств (сбор, систематизация, накопление, хранение, уточнение (обновление, изменение использования, распространение, в том числе передача), обезличивание, блокирование, уничтожение персональных данных). Срок, в течение которого действует согласие субъекта персональных данных, а также способ его отзыва, если иное не установлено федеральным законом: - срок действия настоящего согласия - с момента предоставления согласия и до момента письменного заявления об отзыве согласия на обработку персональных данных; - на основании письменного обращения субъекта персональных данных с требованием о прекращении обработки его персональных данных оператор прекратит обработку таких персональных данных в течение 3 (трех) рабочих дней, о чем будет направлено письменное уведомление субъекту персональных данных в течение 10 (десяти) рабочих дней.

Наименование и адрес оператора, получающего согласие субъекта персональных данных:

Подпись субъекта персональных данных:

(Ф.И.О. полностью, подпись)