Приложение

Приложение

к приказу комитета промышленности

и торговли Волгоградской области

от 26 октября 2015 г. N 199-од

Приложение 8

к Административному регламенту комитета

промышленности и торговли Волгоградской

области по предоставлению

государственной услуги по выдаче

лицензий на заготовку, хранение,

переработку и реализацию лома черных

и цветных металлов

Форма заявления
о предоставлении дубликата лицензии на заготовку, хранение, переработку и реализацию лома черных и (или) цветных металлов

Председателю комитета промышленности и торговли Волгоградской области Р.С. Бекову

Дата ______________

ЗАЯВЛЕНИЕ
о предоставлении дубликата лицензии на заготовку, хранение, переработку и реализацию лома черных и (или) цветных металлов

Полное наименование организации _______________________________________ Место нахождения (юр. адрес) __________________________________________ _______________________________________________________________________ Почтовый адрес ________________________________________________________ Вид деятельности ______________________________________________________ Расчетный счет _______________ наименование банка _____________________ ИНН __________________________________ ОГРН ___________________________
Руководитель
		(должность, Ф.И.О. полностью)
Телефон (раб. и сот.) _________________________________________________ Адрес электронной почты _______________________________________________ просит предоставить дубликат лицензии на заготовку, хранение, переработку и реализацию лома черных и (или) цветных металлов в связи с:
С лицензионными требованиями и условиями осуществления данного вида деятельности, возможными последствиями представления недостоверных сведений и с обязанностью переоформления лицензии, в случае реорганизации юридического лица в форме преобразования, изменения его наименования или места нахождения, изменения адресов мест осуществления лицензируемой деятельности, ознакомлен.
Лицензиат
(Ф.И.О. полностью, дата, подпись, печать)