Приложение N 1. Заявление о заключении соглашения об установлении сервитута в отношении земельного участка

Приложение N 1

к Административному регламенту

предоставления комитетом по управлению

государственным имуществом

Волгоградской области государственной

услуги "Заключение соглашений

об установлении сервитута

в отношении земельных участков"

В комитет по управлению государственным имуществом Волгоградской области

ЗАЯВЛЕНИЕ
о заключении соглашения об установлении сервитута в отношении земельного участка

От
		(для юридических лиц - полное наименование, организационно-правовая форма, основной государственный регистрационный номер, ИНН,
для индивидуальных предпринимателей - фамилия, имя, отчество; ИНН; номер и дата выдачи свидетельства о регистрации в налоговом органе;
для физических лиц - фамилия, имя, отчество; ИНН, реквизиты документа, удостоверяющего личность заявителя)
(далее - заявитель)
Адрес регистрации заявителя, почтовый индекс
										.
Адрес для направления корреспонденции, почтовый индекс и (или) адрес электронной почты
В лице										,
	(фамилия, имя, отчество и должность представителя заявителя)
действующего на основании
										.
(номер и дата документа, удостоверяющего полномочия представителя заявителя)
Контактные телефоны (факс) заявителя (представителя заявителя):
										.
В соответствии с Земельным кодексом Российской Федерации прошу заключить соглашение об установлении сервитута в отношении земельного участка, части земельного участка (нужное подчеркнуть), находящегося в собственности Волгоградской области, расположенным по адресу: Россия, Волгоградская область,
										,
кадастровый номер						, площадь		кв. метров, на
основании										,
										.
(указать причину, реквизиты документа)

Приложение:

1) копия документа, удостоверяющего личность заявителя, являющегося физическим лицом;

2) копия документа, удостоверяющего права (полномочия) представителя физического или юридического лица, если с заявлением обращается представитель заявителя;

3) схема границ сервитута на кадастровом плане территории (если заявление об установлении сервитута предусматривает установление в отношении всего земельного участка, приложение схемы границ сервитута на кадастровом плане территории не требуется);

4) обоснование необходимости установления сервитута (лицензия на право пользования недрами, договоры (контракты) на выполнение изыскательских работ).

*5) копия свидетельства о государственной регистрации юридического лица или выписка из государственного реестра о юридическом лице, являющемся заявителем, ходатайствующим об установлении сервитута;

*6) кадастровый план территории или кадастровая выписка о земельном участке.

Об ответственности за достоверность представленных сведений предупрежден(а).

Я согласен(а) на обработку персональных данных в комитете по управлению государственным имуществом Волгоградской области.

Способ получения результата предоставления государственной услуги:
- при личном обращении в Комитет
		(подпись заявителя)
- при личном обращении в многофункциональный центр по месту подачи заявления
(подпись заявителя)
- почтовым отправлением на адрес:
				(подпись заявителя)
- в электронном виде посредством направления скан-копии документа на электронный адрес: e-mail
						(подпись заявителя)
- в виде электронного документа, размещенного на официальном сайте Комитета
(подпись заявителя)

Расписка получена "__" __________ ____ г.
(фамилия, имя, отчество заявителя или его представителя)

Я согласен(на) на обработку персональных данных в комитете по управлению государственным имуществом Волгоградской области.

Заявитель:
(должность представителя юридического лица)		(подпись)		(имя, отчество, фамилия представителя юридического лица, физического лица)
М.П.
"__" __________ 20__ г.
(фамилия, имя, отчество специалиста, принявшего документ)				(подпись)

______________________________

* Документы, указанные в пунктах 5 и 6 заявитель вправе представить по собственной инициативе.