Приложение 1. Заявление

Информация об изменениях:

Приказом комитета социальной защиты населения Волгоградской области от 4 декабря 2015 г. N 1710 настоящее приложение изложено в новой редакции

См. текст приложения в предыдущей редакции

Приложение 1

С изменениями и дополнениями от:

4 декабря 2015 г.

	Директору государственного казенного учреждения "Центр социальной защиты населения по ______________ району (городу)"
	(Ф.И.О. директора)
	от
		(фамилия, имя, отчество)
	Законного представителя
	(Ф.И.О. ребенка)
	зарегистрированного по адресу:
	паспортные данные: серия ______, N ___________
	кем выдан
	дата выдачи

ЗАЯВЛЕНИЕ

Являясь собственником (нанимателем) жилого помещения, расположенного по адресу: ______________________________________________________________,

прошу выплатить адресную денежную выплату в целях соблюдения утвержденных предельных (максимальных) индексов изменения размера вносимой гражданами платы за коммунальные услуги, предусмотренную постановлением Администрации Волгоградской области от 20 ноября 2015 г.

N 691-п за	октябрь, ноябрь, декабрь	2015 года,
	(нужное подчеркнуть)

Прошу перечислить адресную денежную выплату:

Прошу перечислить адресную денежную выплату:

на почтовое отделение ___________________________________________________

перечислить на счет _____________________________________________________

представленные мною документы и копии документов в количестве ________ шт, в т.ч.:

документ, удостоверяющий личность ____ шт.;

документы, содержащие сведения о размере платы за коммунальные услуги и наличии (отсутствии задолженности) ___ шт.;

В соответствии со ст. 9 Федерального закона от 27.07.2006 г. N 152-ФЗ "О персональных данных" я даю, Центру социальной защиты населения по _____________ району, (городу), расположенному по адресу: _________________________________________________________________________ _

________________________________________________________________________,

согласие на смешанную обработку моих персональных данных (фамилия, имя, отчество, пол, место рождения, адрес проживания, адрес постоянной регистрации, гражданство, место пенсионирования, место работы, место учебы, номер телефона, номер пенсионного дела, ИНН, страховой номер индивидуального лицевого счета (СНИЛС), серия и номер документа, удостоверяющего личность, кем и когда он выдан, стаж работы, награды, звания, льготные признаки учета, характеристики жилья, семейное, социальное, экономическое, имущественное положение, социально-средовой статус, социально-бытовой статус, сведения о постановке на учет для улучшения социального положения, сведения о реабилитации, образование, профессия, доходы, состав семьи, учет выплаченных сумм и других видов помощи, выплатные реквизиты, документы, дающие право на льготы и различные денежные выплаты) в целях назначения или определения права на получение различных видов социальных выплат и предоставления мер социальной поддержки с правом передачи третьим лицам на срок назначения выплат и мер социальной поддержки. Я могу отозвать согласие на обработку моих персональных данных в соответствии с действующим законодательством РФ.

(Отзыв согласия оформляется путем подачи заявления в центр социальной защиты населения в свободной форме с указанием даты прекращения действия. В случае недееспособности гражданина согласие на обработку его персональных данных дает его законный представитель).

(дата)		(подпись)