Приложение 1. Заявка на участие в конкурсе на право получения субсидий организациями территориального общественного самоуправления, реализующими проекты по благоустройству территории территориальных общественных самоуправлений городского округа - город Камышин в 2015-2016 годах

Приложение 1
к Положению о проведении конкурса
на право получения субсидий
организациями территориального
общественного самоуправления,
реализующими проекты по благоустройству
территории территориальных общественных
самоуправлений городского
округа - город Камышин
в 2015-2016 годах

Форма

ЗАЯВКА
на участие в конкурсе на право получения субсидий организациями территориального общественного самоуправления, реализующими проекты по благоустройству территории территориальных общественных самоуправлений городского округа - город Камышин в 2015-2016 годах

Территориальное общественное самоуправление городского округа - город Камышин (далее - ТОС)
(наименование ТОС согласно свидетельству о государственной регистрации в качестве юридического лица)
заявляет об участии в конкурсе проектов среди ТОС в 2015-2016 годах
Название проекта _________________________________________________ Длительность проекта (количество месяцев) _________________________
Краткое описание проекта
		(не более 5 предложений)
Дата государственной регистрации ТОС в качестве юридического лица _ ________________________________________________________________ ОГРН ТОС _______________________________________________________ ИНН ТОС ________________________________________________________ КПП ТОС _________________________________________________________ Юридический адрес ТОС ___________________________________________ Банковские реквизиты ТОС: наименование банка, в котором открыт расчетный счет ______________, номер корреспондентского счета банка _____________________________, БИК банка _______________________________________________________, номер расчетного счета ТОС ________________________________________
Председатель ТОС
	(ФИО)
Документ, удостоверяющий личность
			(серия, номер, дата и место выдачи)
Сведения о месте регистрации по месту жительства
				(индекс, улица, дом, квартира, город)
Телефон председателя ТОС ________________________________________

Председатель ТОС
	(подпись)		(инициалы, фамилия)
"__" __________ 20__ г. М.П.