Приложение 1. Заявление о постановке на учет в целях последующего предоставления земельного участка в собственность бесплатно

Информация об изменениях:

Приказом комитета по управлению государственным имуществом Волгоградской области от 4 октября 2017 г. N 94-н настоящее приложение изложено в новой редакции

См. текст приложения в предыдущей редакции

Приложение 1
к Административному регламенту
предоставления комитетом по управлению
государственным имуществом
Волгоградской области
государственной услуги
"Постановка на учет граждан в целях
последующего предоставления
земельных участков в собственность бесплатно"
(с изменениями от 4 октября 2017 г.)

                                               В комитет по управлению

                                               государственным имуществом

                                               Волгоградской области

     От _________________________________________________________________

                (фамилия, имя, отчество (при наличии)

_____________________________________________________ (далее - заявитель)

Адрес регистрации заявителя, почтовый индекс:

_________________________________________________________________________

Реквизиты документа, удостоверяющего личность заявителя:

_________________________________________________________________________

       (номер, серия, дата выдачи документа, наименование органа,

                        выдавшего документ)

СНИЛС ___________________________________________________________________

Контактные телефоны заявителя ___________________________________________

Представитель заявителя в лице __________________________________________

_________________________________________________________________________

               (фамилия, имя, отчество представителя заявителя)

действующего на основании _______________________________________________

                      (номер и дата документа, удостоверяющего полномочия

                                      представителя заявителя)

Контактные телефоны представителя заявителя _____________________________

Почтовый адрес (адрес для направления корреспонденции) __________________

Адрес электронной почты (при наличии) ___________________________________

                             ЗАЯВЛЕНИЕ

      о постановке на учет в целях последующего предоставления

            земельного участка в собственность бесплатно

     В   соответствии  со  статьей  39.5  Земельного  Кодекса  Российской

Федерации,  Законом  Волгоградской  области  от  14.07.2015  N 123-ОД  "О

предоставлении  земельных  участков,  находящихся  в  государственной или

муниципальной   собственности,  в  собственность  граждан  бесплатно"  по

основанию _______________________________________________________________

(случаи, предусмотренные пунктом 2 части 1 статьи 1 Закона Волгоградской

                    области от 14.07.2015 N 123-ОД)

_________________________________________________________________________

   (реквизиты правового акта о присвоении звания почетного гражданина

   муниципального района Волгоградской области, реквизиты решения суда

   об установлении факта совместного проживания гражданина и его детей

                         (ребенка-инвалида))

прошу  поставить меня на учет граждан в целях последующего предоставления

земельного участка в собственность бесплатно для целей:

_________________________________________________________________________

    (индивидуальное жилищное строительство/личное подсобное хозяйство)

     Ранее     земельный    участок    по    основаниям,    установленным

законодательством  Российской Федерации, Законом Волгоградской области от

14.07.2015  N 123-ОД  "О предоставлении земельных участков, находящихся в

государственной  или муниципальной собственности, в собственность граждан

бесплатно" в мою собственность не предоставлялся.

     Сведения  о  составе семьи (для граждан, имеющих трех и более детей,

граждан,  являющихся  родителями  ребенка-инвалида,  граждане, являющиеся

членами    семьи  погибшего  (умершего)  Героя  Советского  Союза,  Героя

Российской Федерации, полного кавалера ордена Славы):

N п/п	Фамилия, имя, отчество (полностью) каждого из членов семьи	Дата рождения (число, месяц, год)	Родственные отношения	Паспорт, свидетельство о рождении, (серия, номер, кем и когда выдан)	Место постоянного проживания
1	2	3	4	5	6

Приложение: *(1)

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Подтверждаю свое согласие, а также согласие представляемого мною лица, на

обработку   персональных   данных   (сбор,   систематизацию,  накопление,

хранение, уточнение (обновление, изменение).

Настоящим также подтверждаю, что:

сведения,   указанные     в   настоящем  заявлении, на дату представления

заявления достоверны;

документы  (копии документов) и содержащиеся в них сведения соответствуют

установленным законодательством Российской Федерации требованиям;

я   не   лишен (на)   родительских   прав   по  основаниям  и  в  порядке

предусмотренном законодательством Российской Федерации*(2).

___________________________________________   ___________________________

            (Ф.И.О. заявителя)                        (подпись)

Заявление принято "___" ______________ 20__ г. в "___" часов "___" минут.

Подлинность подписи заявителя (представителя заявителя) свидетельствую:

_________________________________________________________   _____________

(фамилия, имя, отчество специалиста принявшего документы)     (подпись)

     *(1) Перечень документов, необходимых для постановки граждан на учет

в  целях  последующего  предоставления земельного участка в собственность

бесплатно,  содержащихся  в  статье  3  Закона  Волгоградской  области от

14.07.2015  N 123-ОД  "О предоставлении земельных участков, находящихся в

государственной  или муниципальной собственности, в собственность граждан

бесплатно".

     *(2)  В  случае  подачи  заявления гражданами, имеющими трех и более

детей, либо родителями ребенка-инвалида.