Приложение 7. Заключение врачебной комиссии с анализом случая перинатальной смертности

Приложение 7

к приказу комитета здравоохранения

Волгоградской области

от 27.10.2015 N 3656

Заключение врачебной комиссии с анализом случая перинатальной смертности

Медицинская организация, в которой произошел случай перинатальной смертности

Инициалы женщины

Возраст

N истории родов, наименование отделения

Дата поступления

дата родоразрешения

(час, число, месяц, год)

(час, число, месяц, год)

Наименование женской консультации, где наблюдалась беременная

(регулярно, нерегулярно, с какого срока встала на учет)

N карты амбулаторного наблюдения

Оценка по степени риска

(проведена - по какой патологии, не проведена)

Место проживания

(город, район города; область, село)

Ф.И.О. акушера-гинеколога, наблюдавшего беременную в условиях женской консультации

стаж работы

квалификац. категор.

Профессия: мать

отец

возраст отца

проф. вредности

(указать, какие, стаж работы на вредном производстве)

Вредные привычки матери

отца

(курение, алкоголь, наркотики, токсикомания, как долго)

Паритет: число родов

(по годам, их исход, вес новорожденных, осложнения)

искусственных абортов

самопроизвольных выкидышей в ранние (до 16 нед.) сроки

поздние сроки

криминальные вмешательства

Антропометрические данные беременной при взятии на учет: вес ______ рост ______________________

Прибавка веса за беременность

Половая жизнь с __________ лет в браке, вне брака с _________ лет группа крови беременной _________ резус ______ мужа _______ резус _____

Сенсибилизация по резус-фактору

(с какого года, титр антирезусных антител)

Проводилась ли иммунопрофилактика

(после родов, прерывания беременности, год)

Гемотрансфузионный анамнез

Аллергический анамнез

(с какого года регистрируется заболевание)

Оперативные вмешательства

Очаги хронической инфекции (полость рта, ухо, горло, нос, влагалище): (санация проводилась, проводилась неправильно, при наличии показаний, не проводилась)

Менструальный цикл

(не нарушен, позднее менархе, нарушен, по какому типу, коррекция проводилась, не проводилась, индукция овуляции да, нет)

Гинекологический анамнез

Наследственность со стороны матери

отца

(сахарный диабет, нервные, психические заболевания, гипертоническая болезнь)

Медико-генетическое консультирование

(проводилось, не проводилось, результат)

Данные пренатальной диагностики:

I триместр беременности УЗИ

(указать, где проводилось исследование, соответствие гестационному возрасту, плацентография и др. особенности)

II триместр беременности УЗИ

III триместр беременности

(УЗИ, КТГ, биофизический профиль, кардиоинтервалография, доплерометрия)

Патология на УЗИ пропущена

(указать, где проводилось исследование)

АФП

(значения, срок беременности при заборе крови, другие маркеры патологии)

Гормон. функция плаценты ХГ

срок беременности

(Срок беременности, значение)

Срок беременности _________ ТБГ ______________ эстриол _______________

Срок беременности

ПАМГ-1

Исследования на токсоплазмоз, цитомегаловирус, краснуху, хламидии, микоплазменную инфекцию, герпетическую

(проводилось, не проводилось, в каких сроках беременности)

Течение настоящей беременности

(амбулаторное наблюдение, сроки госпитализации, наименование стационара, диагноз)

Ф.И.О. акушера-гинеколога, проводившего роды

стаж работы

квалификация

Ф.И.О. акушерки

стаж

квалификация

Ф.И.О. педиатра

стаж

квалификация

(наблюдавшего новорожденного в первые часы жизни)

Общая продолжительность родов _________________________________________

I период ________________ II _______________ III ______________________ Оценка новорожденного: вес _______ рост ______ окружность головы ______ пол ________ незрелость, СЗРП, переношенность, уродства _______________ оценка по шкале Апгар через 1 мин. _____ через 5 мин. _________________

по шкале Сильвермана

Дата и время констатации смерти

Продолжительность жизни новорожденного

Клинический диагноз

(после родоразрешения, включая осложнения позднего послеродового периода)

Адекватность медикаментозных методов коррекции в период беременности:

в условиях женской консультации

, в стационаре

,

в родах

Макроскопические исследования плаценты: вес _________, диаметр _________,

толщина ______, прикрепление пуповины ______, длина ____________________

наличие ложных и истинных узлов пуповины _______, инфаркт ______________

петрификаты _____________________ другие особенности ___________________

Микроскопическое исследование плаценты _________________________________

Диагноз клинический: ___________________________________________________

Основной _______________________________________________________________

Сопутствующий __________________________________________________________

Фоновый ________________________________________________________________

Патологоанатомический диагноз: _________________________________________

Основной _______________________________________________________________

Сопутствующий __________________________________________________________

Фоновый ________________________________________________________________

Сопутствующий

Дефекты оказания мед. помощи при анализе в учреждении здравоохранения:

- тактические ___________________________________________________________

- организационные ______________________________________________________

- диагностические ______________________________________________________

- лечебные _____________________________________________________________

Принятые управленческие решения ________________________________________

________________________________________________________________________

Подпись _________________________________ Дата _________________________