Приложение 4. Экспертное заключение (рецензия) на случай смерти ребенка с 7 дней до 1 года

Приложение 4
к приказу комитета здравоохранения
Волгоградской области
от 16.11.2015 N 3959

Экспертное заключение (рецензия)
на случай смерти ребенка с 7 дней до 1 года

На историю развития ребенка детской поликлиники _______________________,

медицинскую карту стационарного больного ______________________________,

обменную карту беременной ____________, историю родов __________________

историю развития новорожденного ________________________________________

Наименование медицинской организации ___________________________________

Эксперт (рецензент):

________________________________________________________________________

Ф.И.О. умершего ________________________________________________________

Домашний адрес: ________________________________________________________

Возраст ________________________________________________________________

Дата рождения __________________________________________________________

Время родов ____________________________________________________________

Место родов ____________________________________________________________

Дата и время смерти ____________________________________________________

Место смерти ___________________________________________________________

Дата и время заболевания _______________________________________________

Дата и время обращения за медицинской помощью __________________________

Дата и время постановки на учет в РКЦ __________________________________

Дата и время поступления в ЛПУ _________________________________________

Кем доставлен ребенок __________________________________________________

Длительность транспортировки ___________________________________________

Вид транспортировки ____________________________________________________

Проведено к/дней _______________________________________________________

Дата установления клинического диагноза ________________________________

Диагноз направившего учреждения ________________________________________

Диагноз при поступлении в ЛПУ __________________________________________

Диагноз заключительный клинический _____________________________________

Основной _______________________________________________________________

Осложнения _____________________________________________________________

Сопутствующий __________________________________________________________

Диагноз патологоанатомический _________________________________________

Основной _______________________________________________________________

Осложнения _____________________________________________________________

Наличие расхождения клинического и патологоанатомического диагноза:

________________________________________________________________________

Причина расхождения:

________________________________________________________________________

Патологоанатомическое заключение ______________________________________

________________________________________________________________________

________________________________________________________________________

Заключение: смерть наступила от ________________________________________

________________________________________________________________________

Течение беременности: (состояла ли на учете в женской консультации, полнота обследования, лечение экстрагенитальной патологии, УЗИ-диагностика плода, сроки проведения, где и кем проводилась, фоновые заболевания матери) ____________________________________________________

________________________________________________________________________

Течение родов: _________________________________________________________

Анамнез жизни (наблюдение на участке, физическое и психомоторное развитие ребенка, вскармливание, прививки, перенесенные заболевания, социальный фактор) _________________________________________________________________

Мать
	(Ф.И.О., возраст)
(место работы)
Отец
	(Ф.И.О., возраст)
(место работы)

Анамнез настоящего заболевания (дата и время заболевания, дата и место обращения за медицинской помощью, кем назначено лечение и в каком объеме оно проводилось) ______________________________________________________

Замечания по качеству оказания медицинской помощи на всех этапах, отмеченных выше: от наблюдения за беременной, ведения родов до последнего дня жизни ребенка (отдельно по каждому разделу)

________________________________________________________________________

Врач-гинеколог, акушерка, наблюдавшие беременную женщину в женской консультации и принимавшие участие в родах:

Ф.И.О. _________________________________________________________________

Стаж работы ____________________________________________________________

Врач-педиатр участковый, наблюдавший ребенка:

Ф.И.О. _________________________________________________________________

Стаж работы ____________________________________________________________

Врачи и средний медицинский персонал, принимавшие участие на всех этапах лечения ребенка: ______________________________________________________

Ф.И.О. _________________________________________________________________

Стаж работы ____________________________________________________________

Сведения о родителях:

Выводы: ________________________________________________________________

________________________________________________________________________

Предложения: ___________________________________________________________

________________________________________________________________________

Дата и подпись эксперта (рецензента)

____________________________________