Приложение 5. Экспертное заключение (рецензия) на случай материнской смерти

Приложение 5
к приказу комитета здравоохранения
Волгоградской области
от 16.11.2015 N 3959

Экспертное заключение (рецензия) на случай материнской смерти

Медицинская организация, в которой произошел случай материнской смерти

Ф.И.О.

Возраст

N истории болезни (родов), наименование отделения

Дата поступления

дата родоразрешения

(час, число, месяц, год)

(час, число, месяц, год)

Образование

Семейное положение

Вредные привычки

Профессиональные вредности

Место проживания

(город, район города; область, село)

Наименование женской консультации, где наблюдалась беременная

(регулярно, нерегулярно, с какого срока встала на учет)

N карты амбулаторного наблюдения

Оценка по степени риска

(проведена по какой патологии, не проведена)

Ф.И.О. акушера-гинеколога, наблюдавшего беременную в условиях женской консультации

стаж работы

квалификационная категория

Качество наблюдения в женской консультации

Паритет: число родов

(по годам, их исход, вес новорожденных, осложнения)

Искусственных абортов

самопроизвольных выкидышей в ранние (до 16 нед.) сроки

поздние сроки

криминальные вмешательства

Антропометрические данные беременной при взятии на учет:

вес

рост

Прибавка веса за беременность

Половая жизнь с

лет в браке, вне брака с

лет

Менструальный цикл

(не нарушен, позднее менархе, нарушен, по какому типу, коррекция проводилась, не проводилась, индукция овуляции да, нет)

Соматический анамнез

Гинекологический анамнез

Гемотрансфузионный анамнез

Аллергический анамнез

Исследования на токсоплазмоз, цитомегаловирус, краснуху, хламидии, микоплазменную инфекцию, герпетическую
	(проводилось, не проводилось, в каких сроках беременности)

Течение настоящей беременности _________________________________________

________________________________________________________________________

Описание случая: _______________________________________________________

Диагноз клинический:

Основное заболевание: __________________________________________________

Осложнения основного заболевания: ______________________________________

Сопутствующие заболевания: _____________________________________________

Диагноз патологоанатомический: ________________________________________

Основное заболевание: __________________________________________________

Осложнения основного заболевания: ______________________________________

Сопутствующие заболевания: _____________________________________________

Наличие расхождения клинического и патологоанатомического диагнозов:

________________________________________________________________________

Причина расхождения: ___________________________________________________

Дефекты оказания медицинской помощи на амбулаторном этапе: _____________

Дефекты оказания медицинской помощи на госпитальном этапе: _____________

Дефекты оказания анестезиолого-реанимационной помощи: __________________

Факторы, которые могли бы предотвратить летальный исход: _______________

Предотвратимость смерти: _______________________________________________

Эксперт (рецензент)
	(Ф.И.О., должность, число, подпись)