Приложение 5. Рекомендуемая форма направления на III этап медицинской реабилитации

Приложение 5
к приказу комитета здравоохранения
Волгоградской области
от 19.05.2015 N 1594

Рекомендуемая форма направления на III этап медицинской реабилитации

1.
	(наименование ЛПУ, направившего больного)
2.
	(наименование и адрес медицинской организации, куда направлен больной)
3.
	(Ф.И.О. больного)
4.		5.
	(год рождения)		(адрес)
6.
	(серия, номер, дата выдачи страхового полиса; название страховой компании)

7. Инструментальные и лабораторные исследования (ЭКГ, общий анализ крови, общий анализ мочи, заключение гинеколога для женщины, ФЛГ ОГК)

________________________________________________________________________

________________________________________________________________________

8. Основной диагноз ____________________________________________________

Степень нарушения функций ______________________________________________

9. Сопутствующие заболевания ___________________________________________

10. Реабилитационный потенциал _________________________________________

12. Реабилитационные мероприятия, проведенные на предыдущем этапе

________________________________________________________________________

________________________________________________________________________

________________________________________________________________________

13. Эффективность проведенных реабилитационных мероприятий

________________________________________________________________________

________________________________________________________________________

________________________________________________________________________

Дата "__" __________ 201_ г.

(Ф.И.О. лечащего врача)		(подпись)
Заведующий отделением
(Ф.И.О. лечащего врача)		(подпись)