Приложение 2. Рекомендуемая форма направления на проведение медицинского исследования в области лучевой диагностики (компьютерная томография, магнитно-резонансная томография)

Приложение 2
к приказу
комитета здравоохранения
Волгоградской области
от 1 февраля 2016 г. N 260

                       Рекомендуемая форма направления

  на проведение медицинского исследования в области лучевой диагностики

         (компьютерная томография, магнитно-резонансная томография)

     (Протокол ВК N _______________)

                 Направление на медицинское исследование

                       (КТ-, МРТ-) (подчеркнуть)

                   первичное / повторное (подчеркнуть)

     Ф.И.О. _____________________________________________________________

     Дата рождения ______________________________________________________

     Место жительства (регистрация) _____________________________________

     Телефон (сотовый/домашний с кодом) _________________________________

     Паспортные данные __________________________________________________

     Данные полиса ОМС __________________________________________________

     N СНИЛС ____________________________________________________________

     Предварительный диагноз ____________________________________________

_________________________________________________________________________

     Код по МКБ-10 ______________________________________________________

     Дата направления на исследование ___________________________________

     Направившее учреждение _____________________________________________

     Анамнез ____________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     Сведения о проведенных методах лечения (характер операции, ПХТ, ДЛТ,

ГТ, других) _____________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     Цель исследования __________________________________________________

     Область обследования (подчеркнуть)

     - голова;

     - шея;

     - грудная полость;

     - брюшная полость и забрюшинное пространство;

     - таз;

     - кости и суставы;

     - сердце;

     - сосуды.

     Наличие  шунтов,  протезов (в т.ч. съемных), катетеров в исследуемой

области _________________________________________________________________

     Наличие    металла      (металлоконструкции,     осколки)   -    для

МРТ-исследования:

                         ДА, НЕТ (подчеркнуть)

     Необходимость контрастного усиления:

                         ДА, НЕТ (подчеркнуть)

     * (КТ-исследования  брюшной  полости  и  забрюшинного  пространства,

сердца, сосудов) проводятся только с контрастным усилением.

     При необходимости контрастного  усиления обязательно указать уровень

креатинина крови _______________________

     Аллергия на йод:

                         ДА, НЕТ (подчеркнуть)

     ** При гиперфункции щитовидной желез