Приложение 3. Форма конкурсной заявки

Приложение 3
к постановлению Администрации
городского округа - город Камышин
от 09.03.2016 г. N 269-п

Форма конкурсной заявки

Фамилия
Имя
Отчество
Возраст
Место работы, учебы
Почтовый адрес
E-mail
Контактный телефон
Название работы, жанр
Номинация конкурса

Настоящей подписью подтверждаю, что являюсь автором или собственником указанных в заявке материалов.

Своей подписью я принимаю на себя персональную ответственность за содержание фотографий, в том числе, и перед лицами, на них заснятыми. Выражаю свое согласие на то, чтобы организаторами осуществлялся сбор, обнародование, хранение и распространение, в том числе, в средствах массовой информации, включая интернет-ресурсы, персональных данных, указанных мной в настоящей заявке, а также обнародование моих авторских материалов на выставках, показах, в средствах массовой информации.

"__" __________ 2016 г.
	(подпись)		(расшифровка подписи)