Приложение. Акт оценки условий жизнедеятельности гражданина

Информация об изменениях:

Приложение изменено с 7 марта 2018 г. - Приказ комитета социальной защиты населения Волгоградской области от 7 марта 2018 г. N 338

См. предыдущую редакцию

Приложение
к приказу
министерства труда
и социальной защиты населения
Волгоградской области
от 15.01.2015 г. N 9
(с изменениями от 6 апреля 2015 г., 25 июля, 13 сентября,
30 декабря 2016 г., 29 ноября, 12 декабря 2017 г., 7 марта, 13 апреля 2018 г.)

                                              УТВЕРЖДАЮ

                                              Руководитель учреждения

                                              _____________ _____________

                                                (подпись)      (ФИО)

                                АКТ

              оценки условий жизнедеятельности гражданина

                   N __________ от __________ 20__ г.

1. Ф.И.О. гражданина ____________________________________________________

_________________________________________________________________________

2. Дата рождения ________________________________________________________

3. Пол __________________________________________________________________

4. Паспортные  данные  (N,  серия, дата выдачи, кем выдан), свидетельство

о рождении несовершеннолетнего (серия, N, дата выдачи, кем выдано) ______

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

5. Гражданство __________________________________________________________

6. Адрес регистрации по месту жительства (индекс, город (район), улица,

дом, корпус, квартира) __________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

7. Адрес  фактического  проживания  (индекс,  город  (район), улица, дом,

корпус, квартира) _______________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

8. Телефон домашний, мобильный __________________________________________

_________________________________________________________________________

9. Адрес электронной почты, наличие скайпа ______________________________

_________________________________________________________________________

10. Пенсионное удостоверение (N, дата выдачи, кем выдано) _______________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

11. Справка  МСЭ (N, дата выдачи, срок инвалидности, группа инвалидности,

причина инвалидности) ___________________________________________________

_________________________________________________________________________

12. Наличие индивидуальной программы реабилитации или абилитации инвалида

(серия, N, дата, кем выдана, срок реализации) ___________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

13. Льготная категория (N, серия, дата выдачи, кем выдано удостоверение)

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

14. Семейный  статус (нужное подчеркнуть): одинокий, одиноко проживающий,

одинокая   супружеская   пара,   одиноко  проживающая  супружеская  пара,

проживает в семье близких или иных родственников, иное (указать) ________

_________________________________________________________________________

15. Сведения о членах семьи.

N п/п	Степень родства с заявителем	Ф.И.О., год рождения	Место работы, учебы	Проживание (нужное отметить V)		Дееспособность, трудоспособность, льготная категория, характер взаимоотношений с заявителем, иная информация
				совместно	раздельно (указать адрес проживания)

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

16. Условия проживания (нужное подчеркнуть)

Частный дом/благоустроенная квартира/пансионат/общежитие	Благоустройство жилого помещения:
Этаж _____	холодная вода/горячая вода
количество комнат ____	центральное отопление/печное отопление/газовое
жилая площадь (кв. м)	потребность в топливе (да/не)
Лифт (да/нет)	Канализация (да/нет)
Мусоропровод (да/нет)	ванна/душ/баня
Доступ к жилью, в подъезд:	газовая плита/электрическая плита
металлическая дверь/деревянная дверь	Проблемы гражданина:
с ключом/кодовый замок/домофон	Плохо слышит звонок/стук в дверь
наличие собаки во дворе/квартире	Долго идет к дверям
наличие перил у лестниц, крыльца	Другие:
наличие пандуса (указывается при наличии ступеней при входе в подъезд, к лифту)
наличие скамейки возле дома
Санитарно-гигиеническое состояние жилья: хорошее/удовлетворительное/плохое/антисанитарное

- Жилья не имеет (указать причину: продано, пострадало от пожара,

наводнения, иные причины) _______________________________________________

- Удаленность жилья от:

автобусной остановки (км) _______________________________________________

продовольственных и промышленных магазинов (км) _________________________

почты, кредитных учреждений (км) ________________________________________

организации социального обслуживания (км) _______________________________

медицинской организации (км) ____________________________________________

иной часто посещаемой организации _______________________________________

17. Качество  дома  (кирпичный,  панельный,  деревянный и т.п.; в хорошем

состоянии,   ветхий,   аварийный;   комнаты  сухие,  светлые,  проходные,

количество окон и пр.) __________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

18 Физическое  здоровье  (способность  к  самостоятельному передвижению и

самообслуживанию,  состояние  слуха,  зрения,  имеются травмы, ампутации,

болезни и др.) __________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

19. Технические средства реабилитации ___________________________________

имеется в наличии (обеспеченность): _____________________________________

потребность: ____________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

20. Контакты  с  медицинской  организацией  (номер участка в поликлинике,

Ф.И.О.   лечащего   врача   по  профилю   основного  заболевания,  полное

наименование медицинской организации, N телефона и т.д.): _______________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

21. Психоэмоциональное состояние (способность ясно мыслить, способность к

восприятию  информации, неадекватное поведение, замкнутость, тревожность,

агрессивность, оптимизм и т.д.) _________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

22. Организация досуга:

- спокойный отдых (хобби, ремесло, чтение, прочее) ______________________

_________________________________________________________________________

- активный  отдых  (прогулки, посещение театра, занятия спортом, клубы по

интересам, прочее) ______________________________________________________

- чем нравилось заниматься ранее ________________________________________

- чем бы хотелось заниматься (чтение, общение, участие в общественной

деятельности, участие в клубах по интересам и др.) ______________________

_________________________________________________________________________

23. Наличие вредных привычек (указать, какие): __________________________

_________________________________________________________________________

24. Сведения о судимости ________________________________________________

25 Дополнительные   данные   социального   обследования  (указать  другие

сведения,    ухудшающие   условия   жизнедеятельности   гражданина;   для

оформляющихся  в  стационарные  организации  социального обслуживания для

лиц,   страдающих   психическими   расстройствами   указать   способность

гражданина  к  речи, умение  читать,  писать,  понимать обращенную к нему

речь,   наличие  в  собственности  недвижимого  имущества,  проживание  в

муниципальном жилье _____________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

26. Наименование обстоятельства (обстоятельств), ухудшающих или способных

ухудшить  условия  жизнедеятельности  гражданина,  указанных  в заявлении

гражданина  (в  соответствии  со ст. 15 Федерального закона от 28.12.2013

N 442-ФЗ,  приказом  комитета  социальной  защиты населения Волгоградской

области от 27.08.2015 N 1258) ___________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Наименование форм(ы) обслуживания, указанной в заявлении ________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

27. Оценка  условий  жизнедеятельности  и  форма социального обслуживания

определяется   в  соответствии  с  Приложениями  к  акту  оценки  условий

жизнедеятельности гражданина:

27.1 в полустационарной форме в соответствии с Приложением 1;

27.2 в    форме   социального  обслуживания  на  дому  в  соответствии  с

Приложением 2;

27.3 в стационарной форме в соответствии с Приложением 3;

28. Результат проведенной оценки условий жизнедеятельности гражданина:

1). Степень индивидуальной потребности (при наличии)

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

2). Возможные формы предоставления социальных услуг

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

3) Детализация  видов  социальных  услуг  (в  соответствии  с  разделом 2

Порядков предоставления социальных услуг)

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Примечание:

Допускается  оформление  детализации  видов  социальных услуг приложением

к акту оценки условий жизнедеятельности гражданина.

29.  Мероприятия  по  социальному сопровождению (необходимость в оказании

содействия в предоставлении медицинской, психологической, педагогической,

юридической,  социальной  помощи,  не  относящейся  к социальным услугам)

(указать конкретный вид необходимой помощи)

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

                        Подписи членов комиссии:

Ф.И.О. ____________________ должность _______________ подпись ___________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Дата "__" _______________ 20__ г.