Приложение. Акт планового (рейдового) осмотра, обследований земельных участков

Приложение
к Порядку
оформления результатов
плановых (рейдовых)
осмотров земельных участков

_________________________                       "__" ___________ 20 __ г.

(место составления акта)                         (дата составления акта)

                                                _________________________

                                                 (время составления акта)

                                   АКТ

              планового (рейдового) осмотра, обследований

                            земельных участков

                              N __________

     На основании:

_________________________________________________________________________

   (вид документа с указанием реквизитов (номер, дата), фамилии, имени,

                    отчества (в случае если имеется),

_________________________________________________________________________

       должности руководителя, заместителя руководителя органа

                государственного контроля (надзора),

_________________________________________________________________________

        издавшего распоряжение или приказ о проведении проверки)

был проведен плановый (рейдовый) осмотр, обследование земельного участка,

расположенного по адресу:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     Продолжительность   планового  (рейдового)  осмотра,   обследования:

с ____ час. ____ мин. до ____ час. ____ мин.

     Акт составлен:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

             (наименование органа муниципального контроля)

     Лицо(а), проводившее плановый (рейдовый) осмотр, обследование:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     При   проведении   планового   (рейдового)   осмотра,   обследования

присутствовали:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     В  ходе  проведения   планового  (рейдового)  осмотра,  обследования

выявлено:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     Прилагаемые документы:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_______________________________________________________________________

     Подписи лиц, проводивших плановый (рейдовый) осмотр, обследование:

_________________/___________________________________________________/

     (подпись)                          (Ф.И.О.)

С актом ознакомлен(а), копию акта со всеми приложениями получил(а):

_____________/______________/ (подпись) (Ф.И.О.)

Председатель комитета по информационно-

методической работе с сельскими территориями

и имущественным отношениям А.А. Демидов