Приложение 3. Заявление на предоставление единовременной выплаты в целях компенсации расходов на приобретение и установку оборудования для приема телевизионного спутникового вещания

Приложение 3
Утвержден
постановлением
администрации
Алексеевского муниципального района
от 4 декабря 2018 г. N 683

                           ЗАЯВЛЕНИЕ

    на предоставление единовременной выплаты в целях компенсации

    расходов на приобретение и установку оборудования для приема

                телевизионного спутникового вещания

     1. Индивидуальные сведения о заявителе:

Ф.И.О., дата рождения ___________________________________________________

Адрес проживания ________________________________________________________

Адрес регистрации _______________________________________________________

                   (заполняется в случае, если адрес места проживания не

                                   совпадает с местом регистрации)

Телефон _________________________________________________________________

Документ, удостоверяющий личность _______________________________________

Серия		Номер		Дата выдачи
Выдан

     2. Сведения  о  законном представителе  (заполняется в случае подачи

заявления законным представителем)

Ф.И.О. законного представителя __________________________________________

Серия		Номер		Дата выдачи
Выдан

Документ, подтверждающий полномочия законного представителя _____________

________________________________________________________________________.

Серия		Номер		Дата выдачи
Выдан

     3. Сведения   о   членах  семьи,  совместно проживающих с заявителем

(пункт 3  не  заполняется,  если  заявление  подает  одиноко  проживающий

заявитель)

N п/п	Ф.И.О.	Дата рождения	Степень родства и (или) свойства	Факт осуществления трудовой деятельности (да/нет)	Информация о документе удостоверяющего личность (вид, серия, номер, дата выдачи, орган выдавший документ)

     4. К заявлению прилагаю:

N п/п	Перечень документов	Количество листов
1.	Копия документа, удостоверяющего личность, а также членов его семьи, содержащего указание на гражданство Российской Федерации и места регистрации, в соответствии с законодательством Российской Федерации.
2.	Копия документа, удостоверяющего личность законного представителя, и документы, подтверждающие его полномочия (в случае подачи заявления законным представителем).
3.	Договор купли-продажи оборудования для приема телевизионного спутникового вещания.
4.	Документ об оказании услуг по установке оборудования для приема телевизионного спутникового вещания.
5.	Документ, подтверждающий оплату приобретения и установки оборудования для приема телевизионного спутникового вещания (квитанция, кассовый чек и т.д.).
6.	Документы, подтверждающие доходы заявителя и членов его семьи. (Перечень видов доходов, учитываемых при предоставлении компенсации затрат гражданину, указан в постановлении Правительства Российской Федерации от 20 августа 2003 г. N 512).
7.	Копия документа подтверждающего реквизиты счета открытого заявителем в кредитной организации.

Прошу перечислить причитающуюся мне сумму на счет N _____________________

________________________________________________________________________,

________________________________________________________________________.

                 (наименование кредитной организации (филиала))

     Я нижеподписавшийся ________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________, подтверждаю, что вся представленная информация

является достоверной и точной.

     Я    несу    ответственность    в    соответствии    с   действующим

законодательством  Российской Федерации за предоставление заведомо ложных

или  неполных  сведений,  которые  могут  послужить  поводом для отказа в

предоставлении мне компенсации.

     Выражаю   согласие   на  необходимое использование моих персональных

данных  в  соответствии с Федеральным законом от 27 июля 2006 г. N 152-ФЗ

"О персональных данных", в том числе в информационных системах.

"____" __________ 201__ г. Подпись заявителя ____________/______________/

                                 Подписи членов семьи:

                                 __________________/____________________/

                                 __________________/____________________/

                                 __________________/____________________/

                                 __________________/____________________/

Регистрационный номер	Дата приема заявителя	Подпись специалиста	Расшифровка подписи

_________________________________________________________________________

    Расписка о принятии документов (выдается на руки заявителю)

Документы на предоставление единовременной денежной выплаты приняты

"____" ____________ 201___ г.

Подпись специалиста ____________ Расшифровка подписи ____________________