Откройте актуальную версию документа прямо сейчас
Если вы являетесь пользователем интернет-версии системы ГАРАНТ, вы можете открыть этот документ прямо сейчас или запросить по Горячей линии в системе.
Приложение 1
к приказу
комитета образования и науки
Волгоградской области
от 24 февраля 2016 г. N 32
Приложение 4
к Административному регламенту
предоставления комитетом образования
и науки Волгоградской области
государственной услуги по предоставлению
гражданам информации о детях,
оставшихся без попечения родителей,
из регионального банка данных
о детях, оставшихся без попечения
родителей, для передачи их на
воспитание в семьи граждан, выдаче
предварительных разрешений на
усыновление детей в случаях,
предусмотренных законодательством
Российской Федерации
по Форме, утвержденной приказом Министерства образования и науки
Российской Федерации от 17 февраля 2015 г. N 101 "Об утверждении Порядка
формирования, ведения и использования государственного банка данных о
детях, оставшихся без попечения родителей
АНКЕТА
ребенка, оставшегося без попечения
Раздел 1 Информация о ребенке, предоставляемая гражданам, желающим
принять ребенка на воспитание в семью
_________________________________________________________________________
(орган опеки и попечительства)
_________________________________________________________________________
(номер анкеты)
Дата заполнения*(1) _____________________________________________________
(число, месяц, год)
Дата первичной регистрации ______________________________________________
Сведения о ребенке*(2) (на дату заполнения)
_________________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество (при наличии)
Пол ________________ Дата рождения ______________________________________
(число, месяц, год)
Гражданство _____________________________________________________________
Место рождения __________________________________________________________
(субъект Российской Федерации, населенный пункт)
(вышеуказанные сведения о ребенке записаны: с его слов (или иного лица,
предоставившего данную информацию)*(3) /на основании предъявленного
документа, удостоверяющего личность (нужное подчеркнуть) ________________
серия ______ N ___________, выдан _______________________________________
Приметы _________________________________________________________________
(например, цвет глаз, цвет волос)
Особенности характера ___________________________________________________
(подробно)
Этническое происхождение (при наличии информации) _______________________
Место нахождения (жительства)*(4) _______________________________________
Медицинское заключение о состоянии здоровья*(4)
Дата проведения медицинского обследования _______________________________
Практически здоров да/нет (нужное подчеркнуть)
Диагноз (код по МКБ-10)*(5)
а) функциональные отклонения/хроническое заболевание (нужное
подчеркнуть)
б) диагноз предварительный/уточненный (нужное подчеркнуть)
в) диспансерный учет: состоял ранее/взят впервые (нужное
подчеркнуть)
Оценка физического развития:
Рост __________ см; Вес ________ кг; Окружность головы*(6) ___________ см
Физическое развитие: нормальное, отклонение - дефицит массы тела, избыток
массы тела, низкий рост, высокий рост (нужное подчеркнуть)
Оценка психического развития (состояния)*(7):
Для детей 0 - 4 лет:
Познавательная функция _______________________ (возраст развития)
Моторная функция _____________________________ (возраст развития)
Эмоциональная и социальная функции ___________ (возраст развития)
Предречевое и речевое развитие _______________ (возраст развития)
Для детей 5 - 17 лет
Психомоторная сфера: норма/отклонение (нужное подчеркнуть)
Интеллект: норма/отклонение (нужное подчеркнуть)
Эмоционально-вегетативная сфера: норма/отклонение (нужное подчеркнуть)
Инвалидность:
наличие/отсутствие (нужное подчеркнуть),
с рождения/приобретенная (нужное подчеркнуть)
дата установления впервые _________
дата последнего освидетельствования _____________,
дата следующего освидетельствования ______________
Заболевания, обусловившие возникновение инвалидности (нужное
подчеркнуть):
некоторые инфекционные и паразитные, из них: туберкулез, сифилис,
ВИЧ; новообразования; болезни крови, кроветворных органов и отдельные
нарушения, вовлекающие иммунный механизм, из них СПИД; болезни
эндокринной системы, расстройства питания и нарушения обмена веществ, из
них сахарный диабет; психические расстройства и расстройства поведения,
в том числе умственная отсталость; болезни нервной системы, например
церебральный паралич; болезни глаза и его придаточного аппарата; болезни
уха и сосцевидного отростка; болезни системы кровообращения; болезни
органов дыхания, из них астма, астматический статус; болезни органов
пищеварения; болезни кожи и подкожной клетчатки; болезни костно-мышечной
системы и соединительной ткани; болезни мочеполовой системы; отдельные
состояния, возникающие в перинатальном периоде, врожденные аномалии, из
них аномалии нервной системы, системы кровообращения,
опорно-двигательного аппарата; последствия травм, отравления и других
воздействий внешних причин.
Виды нарушений в состоянии здоровья (нужное подчеркнуть):
умственные; другие психологические; языковые и речевые; слуховые и
вестибулярные; зрительные; висцеральные и метаболические расстройства
питания; двигательные; уродующие; общие и генерализованные.
Группа здоровья: I, II, III, IV, V (нужное подчеркнуть).
Сведения о родителях (на дату заполнения)
Мать ____________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество (при наличии)
Дата рождения ______________________________ гражданство ________________
(число, месяц, год)
Принадлежность к определенной религии и культуре ________________________
(при наличии информации)
Место нахождения (жительства) ___________________________________________
Состояние здоровья ______________________________________________________
(при наличии документального подтверждения)
Отец ____________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество (при наличии)
Дата рождения ______________________________ гражданство ________________
(число, месяц, год)
Принадлежность к определенной религии и культуре ________________________
(при наличии информации)
Место нахождения (жительства) ___________________________________________
Состояние здоровья ______________________________________________________
(при наличии документального подтверждения)
Несовершеннолетние братья, сестры _______________________________________
(фамилия, имя, отчество (при наличии),
_________________________________________________________________________
дата рождения, место жительства и (или) нахождения,
_________________________________________________________________________
группа здоровья - (при наличии документального подтверждения)
Другие совершеннолетние родственники ____________________________________
(фамилия, имя, отчество (при наличии),
_________________________________________________________________________
дата рождения, степень родства, место жительства и (или) пребывания,
_________________________________________________________________________
реквизиты документов, подтверждающих невозможность передачи ребенка
_________________________________________________________________________
на воспитание родственникам ребенка)
Причины отсутствия родительского попечения (акт о доставлении
подкинутого ребенка, свидетельство о смерти родителя (родителей),
решение суда о лишении родителя (родителей) родительских прав,
письменное согласие родителя (родителей) на усыновление, другие
документы, устанавливающие основания для передачи ребенка на воспитание
в семью):
по линии матери _________________________________________________________
(наименование документа, кем подготовлен, дата
________________________________________________________________________,
и номер документа)
по линии отца ___________________________________________________________
(наименование документа, кем подготовлен, дата
_________________________________________________________________________
и номер документа)
Возможная форма устройства ребенка (нужное подчеркнуть):
усыновление/опека
(попечительство)
Информация о предпринимаемых мерах по устройству ребенка на
воспитание в семью граждан Российской Федерации, постоянно проживающих
на территории Российской Федерации (заполняется региональным оператором
или федеральным оператором): ____________________________________________
(адрес страницы в сети Интернет и/или
наименование СМИ, где были
_________________________________________________________________________
опубликованы сведения, дата опубликования, фамилия, имя, отчество
_________________________________________________________________________
(при наличии) граждан (или номер анкеты граждан), которые были
_________________________________________________________________________
ознакомлены с анкетой ребенка, фамилия, имя, отчество (при наличии)
_________________________________________________________________________
граждан (или номер анкеты граждан), получивших направление на посещение
ребенка, N и дата выдачи направления, результат посещения: согласие/отказ
принять ребенка в семью)
Дополнительная информация _______________________________________________
(информация указывается органом опеки
_________________________________________________________________________
и попечительства, региональным оператором либо федеральным оператором)
_________________________________________________________________________
Сотрудник органа опеки и попечительства, зарегистрировавший анкету
_________________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество (при наличии)
Дата постановки на региональный учет ____________________________________
Дата постановки на федеральный учет _____________________________________
Примечание: К анкете ребенка прилагается его фотография
Раздел 2 Защита прав ребенка*(8)
Сведения об имуществе*(9)
Недвижимое имущество наличие/отсутствие (нужное подчеркнуть)
Вид и наименование недвижимого имущества ________________________________
_________________________________________________________________________
(земельные участки, жилые дома, квартиры, дачи, гаражи, иное
недвижимое имущество)
Основания приобретения __________________________________________________
Местонахождение (адрес) _________________________________________________
Площадь (кв. м) _________________________________________________________
Сведения о государственной регистрации прав на имущество ________________
Транспортные средства наличие/отсутствие (нужное подчеркнуть)
Вид и марка транспортного средства ______________________________________
автомобили легковые или грузовые,
_________________________________________________________________________
мототранспортные средства (сельскохозяйственная техника, водный
транспорт, воздушный транспорт и иные транспортные средства)
Основания приобретения __________________________________________________
Место регистрации _______________________________________________________
Денежные средства, находящиеся на счетах в кредитных организациях наличие
/отсутствие (нужное подчеркнуть)
Наименование и адрес кредитной организации ______________________________
Вид и валюта счета ______________________________________________________
Дата открытия счета _____________________________________________________
Номер счета _____________________________________________________________
Ценные бумаги:
Вид ценной бумаги _______________________________________________________
(акции, облигации, векселя и другие)
Наименование и организационно-правовая форма организации*(10)
___________ Местонахождение организации (адрес) _________________________
Лицо, выпустившее ценную бумагу*(8) _____________________________________
Сведения о сохранности имущества несовершеннолетнего подопечного
Вид имущества ___________________________________________________________
Изменение состава имущества _____________________________________________
Дополнительная информация _______________________________________________
Сведения о доходах несовершеннолетнего подопечного
наличие/отсутствие
(нужное подчеркнуть)
Вид дохода ______________________________________________________________
(алименты, пенсии, пособия, единовременные страховые выплаты
и иные виды доходов)
Основания для получения _________________________________________________
(наименование и реквизиты документа)
Дополнительная информация _______________________________________________
Сведения о доходах от имущества несовершеннолетнего подопечного наличие/
отсутствие (нужное подчеркнуть)
Наименование имущества __________________________________________________
Местонахождение имущества _______________________________________________
Величина дохода _________________________________________________________
Основание для получения _________________________________________________
Наименование и адрес кредитной организации, расчетный счет ______________
Сведения об образовании
Вид образования |
общее |
/ |
профессиональное (нужное подчеркнуть) |
Уровни образования |
дошкольное, начальное общее, основное общее, среднее общее |
|
среднее профессиональное, высшее образование |
Наименование организации, осуществляющей образовательную деятельность
_________________________________________________________________________
Адрес
_________________________________________________________________________
Дата поступления/окончания
Документ об образовании и о квалификации ________________________________
(наименование и реквизиты документа)
Сведения об обеспечении жильем
Дата постановки на учет _________________________________________________
Основание для предоставления ____________________________________________
(наименование и реквизиты документа)
Сведения о выделении жилого помещения:
Основания для выделения: ________________________________________________
(наименование и реквизиты документа)
Адрес
_________________________________________________________________________
Сведения о переводе из специального жилищного фонда
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
Сведения о трудоустройстве
Наименование организации ________________________________________________
Адрес
_________________________________________________________________________
Должность
_________________________________________________________________________
Поступил на работу "__"______ 20__ г., уволен с работы "__"______ 20__ г.
*(1) Не заполняется при направлении информации о ребенке для
первичного учета в государственном банке данных о детях, оставшихся без
попечения родителей.
*(2) На основании свидетельства о рождении/со слов ребенка (или
законных представителей) (нужное подчеркнуть).
*(3) Документы, удостоверяющие личность гражданина Российской
Федерации, определены Правилами регистрации и снятия граждан Российской
Федерации с регистрационного учета по месту пребывания и по месту
жительства в пределах Российской Федерации, утвержденными постановлением
Правительства Российской Федерации от 17 июля 1995 г. N 713 (Собрание
законодательства Российской Федерации, 1995, N 30, ст. 2939; 1996, N 18,
ст. 2144; 1997, N 8, ст. 952; N 11, ст. 1328; 1998, N 6, ст. 783; 2000,
N 13, ст. 1370; 2002, N 34, ст. 3294; 2004, N 52 (часть II), ст. 5493;
2008, N 14, ст. 1412; 2010, N 37, ст. 4701; 2010, N 46, ст. 6024; 2011,
N 44, ст. 6282; 2012, N 17, ст. 1986; N 22, ст. 2866; 2014, N 34,
ст. 4667).
*(4) При изменении информации в графы электронной анкеты ребенка
вносятся изменения.
*(5) Указывается по каждому установленному врачом диагнозу при
оказании медицинской помощи, по поводу которого ребенку проводилось
основное лечение или обследование.
*(6) Для детей в возрасте 0 - 4 лет.
*(7) Заполняется для детей указанной возрастной группы.
*(8) Используется для служебного пользования, заполняется по
каждому подразделу при наличии информации. Заполняется в том числе и при
прекращении учета сведений о ребенке в государственном банке данных о
детях.
*(9) Указывается по каждому виду имущества несовершеннолетнего.
*(10) Заполняется в зависимости от вида ценной бумаги.
<< Назад |
Приложение 2 >> Приложение 2 |
|
Содержание Приказ комитета образования и науки Волгоградской области от 24 февраля 2016 г. N 32 "О внесении изменений в приказ комитета... |
Если вы являетесь пользователем интернет-версии системы ГАРАНТ, вы можете открыть этот документ прямо сейчас или запросить по Горячей линии в системе.