Приложение N 1. Заявление о предоставлении земельного участка в постоянное (бессрочное) пользование

Информация об изменениях:

Приказом комитета по управлению государственным имуществом Волгоградской области от 30 сентября 2016 г. N 69-н в нумерационный заголовок настоящего приложения внесены изменения, вступающие в силу через 10 дней со дня официального опубликования названного приказа

См. текст нумерационного заголовка в предыдущей редакции

Приложение N 1
к Административному регламенту
предоставления комитетом по управлению
государственным имуществом
Волгоградской области государственной
услуги "Предоставление земельных
участков в безвозмездное пользование гражданам
и юридическим лицам и постоянное (бессрочное)
пользование юридическим лицам"
(с изменениями от 30 сентября 2016 г.)

В комитет по управлению государственным имуществом Волгоградской области

ЗАЯВЛЕНИЕ
о предоставлении земельного участка в постоянное (бессрочное) пользование

От
		(для юридических лиц - полное наименование, организационно-правовая форма, основной государственный регистрационный номер, ИНН;
для индивидуальных предпринимателей - фамилия, имя, отчество; ИНН; номер и дата выдачи свидетельства о регистрации в налоговом органе;
для физических лиц - фамилия, имя, отчество; ИНН, реквизиты документа, удостоверяющего личность заявителя)
(далее - заявитель)
Адрес регистрации заявителя, почтовый индекс
										.
Адрес для направления корреспонденции, почтовый индекс и (или) адрес электронной почты
В лице										,
	(фамилия, имя, отчество и должность представителя заявителя)
действующего на основании
										.
(номер и дата документа, удостоверяющего полномочия представителя заявителя)
Контактные телефоны (факс) заявителя (представителя заявителя):
										.
Прошу предоставить земельный участок, находящийся в собственности Волгоградской области, в постоянное (бессрочное) пользование, расположенный по адресу: Россия, Волгоградская область,
										,
площадью					кв. метров, кадастровый номер					,
для использования										,
				(указать цель использования)
на основании копий следующих документов:
							(реквизиты решения о предварительном согласовании предоставления земельного участка
в случае, если испрашиваемый земельный участок образовывался или его границы уточнялись на основании данного решения, иные документы,
подтверждающие обстоятельства, дающие право приобретения земельного участка, в том числе на особых условиях, в постоянное (бессрочное) пользование)

Перечень объектов недвижимости, расположенных на испрашиваемом земельном участке (заполняется при наличии)

N п/п	Кадастровый (инвентарный) номер объекта недвижимости	Наименование объекта недвижимости

Об ответственности за достоверность представленных сведений предупрежден(а).

Я согласен(а) на обработку персональных данных в комитете по управлению государственным имуществом Волгоградской области.

Способ получения результата предоставления государственной услуги:
- при личном обращении в Комитет
		(подпись заявителя)
- при личном обращении в многофункциональный центр по месту подачи заявления
(подпись заявителя)
- почтовым отправлением на адрес:
				(подпись заявителя)
- в электронном виде посредством направления скан-копии документа на электронный адрес: e-mail
						(подпись заявителя)
- в виде электронного документа, размещенного на официальном сайте Комитета
(подпись заявителя)

Расписка получена "__" __________ ____ г.
(фамилия, имя, отчество заявителя или его представителя)

Я согласен(на) на обработку персональных данных в комитете по управлению государственным имуществом Волгоградской области.

Заявитель:
(должность представителя юридического лица)		(подпись)		(имя, отчество, фамилия представителя юридического лица, физического лица)
М.П.
"__" __________ 20__ г.
(фамилия, имя, отчество специалиста, принявшего документ)				(подпись)