Приложение 1. Заявление о предоставлении лицензии на осуществление медицинской деятельности

Приложение 1
к приказу комитета
здравоохранения
Волгоградской области
от 30 декабря 2020 г. N 3557н

Регистрационный номер: ______________________ дата "__"___________20___г.

                     (заполняется лицензирующим

                              органом)

                                    В комитет здравоохранения

                                    Волгоградской области

                               Заявление

   о предоставлении лицензии на осуществление медицинской деятельности

     Прошу    предоставить    лицензию    на   осуществление  медицинской

деятельности   (за  исключением  указанной  деятельности,  осуществляемой

медицинскими  организациями  и другими организациями, входящими в частную

систему здравоохранения, на территории инновационного центра "Сколково")

N	Наименование сведений		Сведения о соискателе лицензии
1	Организационно-правовая форма*
	Полное наименование юридического лица *
	Фамилия, имя и (в случае, если имеется) отчество индивидуального предпринимателя *
	Наименование иностранного юридического лица
	Наименование филиала иностранного юридического лица, аккредитованного в соответствии с Федеральным законом от 09.07.1999 N 160-ФЗ "Об иностранных инвестициях в Российской Федерации"
2	Сокращенное наименование юридического лица * (в случае, если имеется)
3	Фирменное наименование юридического лица * (в случае, если имеется)
4	Адрес места нахождения юридического лица * (с указанием почтового индекса) Адрес места жительства (регистрации) индивидуального предпринимателя * (с указанием почтового индекса)
5	Почтовый адрес соискателя лицензии (с указанием почтового индекса)
6	Реквизиты документа, удостоверяющего личность индивидуального предпринимателя * (серия, номер, кем и когда выдан)
7	Государственный регистрационный номер записи о создании юридического лица * Государственный регистрационный номер записи о государственной регистрации индивидуального предпринимателя *
8	Данные документа, подтверждающего факт внесения сведений*: - о юридическом лице в Единый государственный реестр юридических лиц; - об индивидуальном предпринимателе в Единый государственный реестр индивидуальных предпринимателей		Наименование документа_____________ Бланк (при наличии): серия _______ N ______________ Дата государственной регистрации ________________________________
9	Сведения об аккредитации иностранного юридического лица в соответствии с Федеральным законом от 09.07.1999 N 160-ФЗ "Об иностранных инвестициях в Российской Федерации"		Номер записи аккредитации __________________________ Дата аккредитации _______________
10	Идентификационный номер налогоплательщика*
11	Идентификационный номер налогоплательщика и код причины постановки на учет иностранного юридического лица		ИНН _______________________ код _______________________
12	Данные документа о постановке соискателя лицензии на учет в налоговом органе*		Наименование документа _____________ Бланк (при наличии): серия _______ N ______________ Дата постановки на учет __________ Наименование налогового органа _______________________________ Код налогового органа ___________
13	Адрес (адреса) места (мест) осуществления медицинской деятельности (с указанием почтового индекса и графика работы) (заполнить приложение 1 к настоящему заявлению)		Информация указана в приложении N 1 к настоящему заявлению
14	Перечень видов работ (услуг) с указанием адреса (адресов), на которых планируется их осуществление (заполнить приложение 1 к настоящему заявлению)		Информация указана в приложении N 1 к настоящему заявлению 1. Вид документа ________________ 2. Кадастровый (условный ) номер объекта права (в случае, если имеется) _______________________ 3. Вид права_____________________ 4. Номер государственной регистрации права (в случае, если имеется) _______________________ 5. Дата государственной регистрации права (в случае, если имеется) ________________________________ 6. Тип объекта__________________
15	Сведения о документах, подтверждающих наличие у соискателя лицензии на праве собственности либо на ином законном основании зданий, строений, сооружений и (или) помещений, необходимых для выполнения заявленных работ (услуг)
16	Сведения о наличии выданного в установленном порядке санитарно-эпидемиологического заключения о соответствии санитарным правилам зданий, строений, сооружений и (или) помещений, необходимых для выполнения соискателем лицензии заявленных работ (услуг)		Номер санитарно-эпидемиологического заключения ________________________________ Дата выдачи заключения__________ Номер бланка заключения_________ Виды деятельности:______________
17	Сведения о медицинских изделиях (оборудования, аппаратов, приборов, инструментов), необходимых для выполнения соискателем лицензии заявленных работ (услуг) (заполнить Приложение 2 к настоящему заявлению)
17.1.	Сведения о наличии у соискателя лицензии принадлежащих ему на праве собственности или на ином законном основании медицинских изделий (оборудования, аппаратов, приборов, инструментов), необходимых для выполнения заявленных работ (услуг) и зарегистрированных в установленном порядке (заполнить колонки N 1, 2, 3 Приложения 2 к настоящему заявлению)
17.2.	Сведения о государственной регистрации медицинских изделий (заполнить колонку N 4 Приложения 2 к настоящему заявлению)
17.3.	Сведения о наличии заключивших с соискателем лицензии трудовые договоры работников, осуществляющих техническое обслуживание медицинских изделий (оборудования, аппаратов, приборов, инструментов), и имеющих необходимое профессиональное образование и (или) квалификацию, либо наличие договора с организацией, имеющей лицензию на осуществление соответствующей деятельности (заполнить колонку N 5 Приложения 2 к настоящему заявлению)
18	Сведения о наличии заключивших с соискателем лицензии трудовые договоры, работников, имеющих среднее, высшее, послевузовское и (или) дополнительное медицинское или иное необходимое для выполнения заявляемых работ (услуг) профессиональное образование и сертификат специалиста (заполнить Приложение 3 к настоящему заявлению)
19	Контактный телефон/факс соискателя лицензии
20	Адрес электронной почты соискателя лицензии
21	Уведомление о предоставлении или об отказе в предоставлении лицензии (выделить жирным соответствующий раздел)	На бумажном носителе			В форме электронного документа
22	Выписка из единого реестра лицензий (выделить жирным соответствующий раздел)	Не требуется		На бумажном носителе		В форме электронного документа

________________________

     *    заполняется    юридическими    лицами    или    индивидуальными

предпринимателями, за исключением иностранных юридических лиц

     К  заявлению  о предоставлении лицензии на осуществление медицинской

деятельности прилагается опись документов согласно приложению 4.

     Достоверность представленных сведений и документов подтверждаю.

     Руководитель    постоянно    действующего    исполнительного  органа

юридического лица/индивидуальный предприниматель

________________________________________________________________________,

  (ФИО, наименование должности руководителя юридического лица или ФИО

                   индивидуального предпринимателя)

или   лицо,  имеющее  право  действовать  от  имени   юридического   лица

(индивидуального предпринимателя) на основании доверенности

________________________________________________________________________,

      (ФИО лица, указанного в доверенности, реквизиты документа,

                       подтверждающий полномочия)

"___" _______ 20___ г. Руководитель организации-заявителя/

                       индивидуальный предприниматель ___________________

                                                         (ФИО, подпись)

                                М.П.