Приложение 2. Заявление о переоформлении лицензии в связи с намерением лицензиата осуществлять медицинскую деятельность по адресу места ее осуществления, не предусмотренному лицензией, и (или) в связи с намерением лицензиата выполнять новые работы, оказывать новые услуги, составляющие медицинскую деятельность

Приложение 2
к приказу комитета
здравоохранения
Волгоградской области
от 30 декабря 2020 г. N 3557н

Регистрационный номер: ______________________ дата "__"___________20___г.

                     (заполняется лицензирующим

                              органом)

                                    В комитет здравоохранения

                                    Волгоградской области

                               Заявление

                      о переоформлении лицензии

       в связи с намерением лицензиата осуществлять медицинскую

          деятельность по адресу места ее осуществления,

      не предусмотренному лицензией, и (или) в связи с намерением

       лицензиата выполнять новые работы, оказывать новые услуги,

       составляющие медицинскую деятельность (далее - заявление о

          переоформлении лицензии на медицинскую деятельность)

Прошу переоформить лицензию (и) на осуществление медицинской деятельности

N ______________________________________, выданную(ые) __________________

_________________________________________________________________________

на срок с ______________ по _________________ или бессрочно

в связи с (нужное выделить и подчеркнуть):

- изменением адресов мест осуществления медицинской деятельности;

- намерением   лицензиата  внести изменения  в предусмотренный  лицензией

перечень выполняемых работ,  оказываемых услуг, составляющих  медицинскую

деятельность, которые лицензиат намерен выполнять, оказывать;

- наличием  в   лицензии  перечня  работ,  услуг,   которые  выполняются,

оказываются  в   составе  медицинской  деятельности,   если  нормативными

правовыми  актами  Российской  Федерации  в  указанный  перечень  внесены

изменения

N	Перечень запрашиваемых сведений			Информация о лицензиате на момент переоформления лицензии или информация о вносимых изменениях в лицензию
1	Организационно-правовая форма *
	Полное наименование юридического лица *
	Фамилия, имя и (в случае, если имеется) отчество индивидуального предпринимателя *
	Наименование иностранного юридического лица
	Наименование филиала иностранного юридического лица, аккредитованного в соответствии с Федеральным законом от 09.07.1999 N 160-ФЗ "Об иностранных инвестициях в Российской Федерации"
2	Сокращенное наименование лицензиата * (в случае, если имеется)
3	Фирменное наименование * (в случае, если имеется)
4	Реквизиты документа, удостоверяющего личность индивидуального предпринимателя * (серия, номер, кем и когда выдан)
5	Адрес места нахождения юридического лица * (с указанием почтового индекса) Адрес места жительства индивидуального предпринимателя * (с указанием почтового индекса)
6	Почтовый адрес лицензиата (с указанием почтового индекса)
7	Государственный регистрационный номер записи о создании юридического лица * Государственный регистрационный номер записи о государственной регистрации индивидуального предпринимателя.*
8	Сведения об аккредитации иностранного юридического лица в соответствии с Федеральным законом от 09.07.1999 N 160-ФЗ "Об иностранных инвестициях в Российской Федерации"			Номер записи аккредитации __________________________ Дата аккредитации _______________
9	Данные документа, подтверждающего факт внесения сведений*: - о юридическом лице в Единый государственный реестр юридических лиц; - об индивидуальном предпринимателе - в Единый государственный реестр индивидуальных предпринимателей			Наименование документа_____________ Бланк (при наличии): серия _______ N ______________ Дата государственной регистрации _______________________________
10	Идентификационный номер налогоплательщика *
11	Идентификационный номер налогоплательщика и код причины постановки на учет иностранного юридического лица			ИНН _______________________ код _______________________
12	Адрес (адреса) места (мест) осуществления деятельности в соответствии с действующей лицензией, которые не требуют внесения изменений (заполнить Приложение 1 к настоящему заявлению)			Информация указана в приложении 1 к настоящему заявлению
Вносимые изменения
13		Новый(е) адрес (адреса) мест осуществления медицинской деятельности (адреса территориально обособленных объектов) не указанный(х) в имеющейся(ихся) лицензии(ях) с указанием видов работ (услуг), которые планируется осуществлять по новым адресам (с указанием почтового индекса и графика работы) (заполнить приложение 2 к настоящему заявлению)	Информация указана в приложении 2 к настоящему заявлению
14		Новые виды работ (услуг) с указанием адреса (адресов), на которых планируется их осуществление (заполнить приложение 3 к настоящему заявлению)	Информация указана в приложении 3 к настоящему заявлению
15		Сведения о документах, подтверждающих наличие у соискателя лицензии на праве собственности, либо на ином законном основании зданий, строений, сооружений и (или) помещений, необходимых для выполнения заявленных работ (услуг)	1. Вид документа ____________________ 2. Кадастровый (условный ) номер объекта права (в случае, если имеется) ________________________________ 3. Вид права_____________________ 4. Номер государственной регистрации права (в случае, если имеется) ____________________________ 5. Дата государственной регистрации права (в случае, если имеется) ____________________________ 6. Тип объекта_____________________
16		Сведения о медицинских изделиях (оборудования, аппаратов, приборов, инструментов), необходимых для выполнения соискателем лицензии заявленных работ (услуг) (заполнить Приложение 4 к настоящему заявлению)
16.1.		Сведения о наличии у лицензиата принадлежащих ему на праве собственности или на ином законном основании медицинских изделий (оборудования, аппаратов, приборов, инструментов), необходимых для выполнения заявленных работ (услуг) и зарегистрированных в установленном порядке (заполнить колонки N 1, 2, 3 Приложения 4 к настоящему заявлению)
16.2.		Сведения о государственной регистрации медицинских изделий (заполнить колонку N 4 Приложения 4 к настоящему заявлению)
16.3.		Сведения о наличии заключивших с лицензиатом трудовые договоры работников, осуществляющих техническое обслуживание медицинских изделий (оборудования, аппаратов, приборов, инструментов), и имеющих необходимое профессиональное образование и (или) квалификацию, либо наличие договора с организацией, имеющей лицензию на осуществление соответствующей деятельности (заполнить колонку N 5 Приложения 4 к настоящему заявлению)
17		Сведения о наличии заключивших с лицензиатом трудовые договоры, работников, имеющих среднее, высшее, послевузовское и (или) дополнительное медицинское или иное необходимое для выполнения заявляемых работ (услуг) профессиональное образование и сертификат специалиста (заполнить Приложение 5 к настоящему заявлению)
18		Сведения о наличии выданного в установленном порядке санитарно-эпидемиологического заключения о соответствии санитарным правилам зданий, строений, сооружений и (или) помещений, необходимых для выполнения соискателем лицензии заявленных работ (услуг)		Номер санитарно-эпидемиологического заключения ______________________________ Дата выдачи заключения _____________________ Номер бланка _______________________________ Виды деятельности: _____________
19		Контактный телефон/факс лицензиата
20		Адрес электронной почты лицензиата
21		Уведомление о переоформлении или об отказе в переоформлении лицензии (выделить жирным соответствующий раздел)		На бумажном носителе		В форме электронного документа
22		Выписка из единого реестра лицензий (отметить соответствующий раздел)		Не требуется	На бумажном носителе	В форме электронного документа

_________________________

     *    -    заполняется    юридическими   лицами  или  индивидуальными

предпринимателями, за исключением иностранных юридических лиц

     К  заявлению  о переоформлении лицензии на осуществление медицинской

деятельности прилагается опись документов согласно приложению 6.

     Достоверность представленных сведений и документов подтверждаю.

     Руководитель   постоянно   действующего    исполнительного    органа

юридического лица/индивидуальный предприниматель

________________________________________________________________________,

  (ФИО, наименование должности руководителя юридического лица или ФИО

                  индивидуального предпринимателя)

или   лицо,  имеющее   право   действовать  от  имени  юридического  лица

(индивидуального предпринимателя) на основании доверенности

________________________________________________________________________,

      (ФИО лица указанного в доверенности, реквизиты документа,

                  подтверждающего полномочия)

"___" _______ 20___ г. Руководитель организации-заявителя/

                       индивидуальный предприниматель ___________________

                                                         (ФИО, подпись)

М.П.