Приложение 4. Сведения о наличии медицинских изделий (оборудования, аппаратов, приборов, инструментов), необходимых для выполнения заявляемых работ (услуг)

Приложение 4
к заявлению о переоформлении лицензии
на осуществление медицинской деятельности

               Сведения о наличии медицинских изделий

         (оборудования, аппаратов, приборов, инструментов),

         необходимых для выполнения заявляемых работ (услуг)*

     *- информация о  наличии медицинских изделий  отражается с учетом их

размещения по конкретным адресам осуществления медицинской деятельности.

_________________________________________________________________________

(наименование юридического лица и адрес места осуществления деятельности)

Заявленные виды работ (услуг)	Наименование медицинских изделий (оборудования, аппаратов, приборов, инструментов)	Сведения о документах, подтверждающих законное основание использования указанных медицинских изделий (с указанием наименования, номера документа (товарная накладная, балансовая справка, договор аренды, лизинга и т.д.), даты их составления)	Сведения о регистрации указанных медицинских изделий (с указанием номера и даты регистрационных удостоверений, срока их действия)	Сведения о наличии заключивших с лицензиатом трудовые договоры работников, осуществляющих техническое обслуживание медицинских изделий (оборудования, аппаратов, приборов, инструментов), и имеющих необходимое профессиональное образование и (или) квалификацию, либо наличие договора с организацией, имеющей лицензию на осуществление соответствующей деятельности. (дата договора, наименование организации, проводившей тех. обслуживание, с реквизитами лицензии по техническому обслуживанию медицинской техники)
1	2	3	4	5

     Документ,  подтверждающий  право  собственности  или  иное  законное

основание  использования  оборудования  для  осуществления  лицензируемой

деятельности, прилагается.

     Руководитель   постоянно    действующего   исполнительного    органа

юридического лица/индивидуальный предприниматель ________________________

_________________________________________________________________________

     (указать Ф.И.О., наименование должности руководителя/ Ф.И.О.

                    индивидуального предпринимателя)

или иное лицо, имеющее право действовать от имени юридического лица/

индивидуального предпринимателя на основании доверенности _______________

_________________________________________________________________________

  (указать Ф.И.О. лица, указанного в доверенности, реквизиты документа,

                 подтверждающего полномочия этого лица)

"___" ____________ 20___ г. _____________________________________________

                               (подпись руководителя юридического лица

                                    или уполномоченного лица)

М.П.