Приложение 4. Сведения о профессиональной подготовке работников юридического лица/индивидуального предпринимателя в соответствии с заявляемыми работами и услугами

Приложение 4
к заявлению о переоформлении
лицензии на осуществление
медицинской деятельности

                 Сведения о профессиональной подготовке

      работников юридического лица/индивидуального предпринимателя

            в соответствии с заявляемыми работами и услугами*

_________________________________________________________________________

(наименование юридического лица и адрес места осуществления деятельности)

Виды работ (услуг)	ФИО врачей, среднего медицинского персонала, заключивших с лицензиатом трудовые договоры	Реквизиты документов об образовании (наименование учебного заведения, год окончания, N документа, специальность; наименование учебного заведения и даты прохождения специализации N документа, количество часов, специальность; усовершенствования за последние 5 лет, наименование учебного заведения, наименование темы, количество часов; сертификат - дата выдачи, специальность)
		Диплом об образовании	Постдипломное (дополнительное) образование	Повышение квалификации, сертификат специалиста, тематическое усовершенствование
1	2	3	4	5

     *  в  случае  если лицензиат осуществляет деятельность на нескольких

территориально  обособленных  объектах,  приложение заполняется на каждый

объект отдельно с указанием места фактического осуществления деятельности

     Руководитель    постоянно    действующего    исполнительного  органа

юридического лица/индивидуальный предприниматель

_________________________________________________________________________

          (указать Ф.И.О., наименование должности руководителя/

               Ф.И.О. индивидуального предпринимателя)

или иное лицо,  имеющее  право  действовать  от имени  юридического лица/

индивидуального предпринимателя на основании доверенности _______________

_________________________________________________________________________

  (указать Ф.И.О. лица, указанного в доверенности, реквизиты документа,

                 подтверждающего полномочия этого лица)

"___" ____________ 20___ г.       _______________________________________

                                  (подпись руководителя юридического лица

                                         или уполномоченного лица)

                             М.П.