Приложение 3. Опись документов

Приложение 3
к заявлению о переоформлении
лицензии на осуществление
медицинской деятельности
в других случаях

                           Опись документов

     Настоящим удостоверяется, что______________________________________,

                                                  (Ф.И.О)

_________________________________________________________________________

     (указать должность лица или реквизиты документа, определяющие

       полномочия лица на сдачу документов от имени лицензиата)

представил, а лицензирующий орган - комитет здравоохранения Волгоградской

области принял "___" ____________ 20__ г. за N __________________________

нижеследующие  документы  для  переоформления  лицензии на  осуществление

медицинской деятельности в других случаях:

N п/п	Наименование документа	Кол-во листов	Дополнительно представлено
1.	Заявление
2.	Доверенность на лицо, представляющее документы от имени заявителя
3.	Копии документов, представленные лицензиатом по собственной инициативе: - платежное поручение об уплате государственной пошлины; - копию лицензии, предоставленной до 01.01.2021

Документы сдал	Документы принял
лицензиат/уполномоченный представитель лицензиата	должностное лицо комитета здравоохранения Волгоградской области
___________________________________	_____________________________________
(Ф.И.О., должность, подпись)	(Ф.И.О., должность, подпись)
___________________________________	Дата ________________________________
(реквизиты доверенности)	Входящий N _________________________
М.П.	Количество листов ____________________ М.П.