Приложение N 3. Акт обследования материально-бытовых условий проживания семьи (одиноко проживающего гражданина)

Приложение N 3
Утверждено
приказом
комитета социальной
защиты населения
Волгоградской области
от 30.12.2020 N 2938

Форма

                                 Акт

       обследования материально-бытовых условий проживания семьи

                   (одиноко проживающего гражданина)

_________________________________________________________________________

    (Ф.И.О. гражданина, обратившегося за назначением государственной

         социальной помощи на основании социального контракта)

     Дата проведения обследования "___" ___________ 20__ года

     Обследование  материально-бытовых  условий гражданина, обратившегося

за    назначением    государственной    социальной  помощи  на  основании

социального контракта, проведено по адресу ______________________________

________________________________________________________________________.

                                  (адрес)

     1. Граждане, фактически проживающие по данному адресу, (Ф.И.О., дата

рождения): ______________________________________________________________

________________________________________________________________________.

     2.  Члены  семьи,  фактически  проживающие  совместно с заявителем и

ведущие с ним совместное хозяйство, (Ф.И.О., дата рождения)

_________________________________________________________________________

________________________________________________________________________.

     3.    Характеристика  обследуемого  жилья  (комната  в  коммунальной

квартире, частный дом, квартира в многоквартирном доме и др.)

_________________________________________________________________________

________________________________________________________________________.

     4.  Статус  жилого  помещения  (принадлежит на праве собственности с

указанием    Ф.И.О.    собственников    -   членов  семьи,  собственность

родственников,   находится  в  муниципальной  собственности,  фактическое

пользование, наем и др.) _______________________________________________.

                                          (нужное указать)

     5.  Качество  жилого  помещения  (кирпичный, панельный, деревянный и

т.п.;  в  нормальном  состоянии,  ветхий,  аварийный,  требующий ремонта;

комнаты сухие, светлые, проходные, количество окон и пр.)

________________________________________________________________________.

     6. Площадь жилого помещения общая ______ кв. м, жилая _______ кв. м.

Число комнат ______________. Размер жилой площади, приходящейся на одного

фактически проживающего, __________ кв. м.

     7.  Благоустройство жилого помещения (водопровод, канализация, какое

отопление, газ, ванна, лифт, телефон и т.д.) ____________________________

_________________________________________________________________________

________________________________________________________________________.

     8.  Наличие  в   жилом  помещении  необходимых  предметов  мебели  и

обстановки ______________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

________________________________________________________________________.

     9.  Наличие  предметов  первой  необходимости  (хозяйственно-бытовые

принадлежности, бытовая техника и др.) __________________________________

_________________________________________________________________________

________________________________________________________________________.

     10. Санитарная культура (чистота помещения, наличие насекомых (блох,

мух,   тараканов,   др.),   свежесть   воздуха,  воздушно-тепловой режим,

периодичность  уборки  помещения,  наличие  чистой  одежды у детей, смены

постельного белья и т.п.) _______________________________________________

_________________________________________________________________________

________________________________________________________________________.

     11.  Наличие   подсобных   помещений,   хозяйственных  построек  (их

характеристика, как используются) _______________________________________

_________________________________________________________________________

________________________________________________________________________.

     12. Наличие личного подсобного  хозяйства (его  характеристика,  как

используется) ___________________________________________________________

_________________________________________________________________________

________________________________________________________________________.

     13.   Обеспеченность   семьи   (одиноко   проживающего   гражданина)

продуктами питания) _____________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

________________________________________________________________________.

     14. Характер взаимоотношений в семье (психологический климат) ______

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

________________________________________________________________________.

     15. Трудности, проблемы, которые волнуют семью (одиноко проживающего

гражданина) _____________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

________________________________________________________________________.

     16. Дополнительные сведения о семье (одиноко проживающем гражданине)

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

________________________________________________________________________.

                  Заключение по результатам обследования:

     1. Выявленные трудности (проблемы) семьи (гражданина)

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

________________________________________________________________________.

     2. Возможности, потенциал семьи (гражданина) по преодолению трудной

жизненной ситуации ______________________________________________________

_________________________________________________________________________

________________________________________________________________________.

     3.  Виды  необходимой  помощи  семье   (гражданину)   (материальная,

медицинская, юридическая, социально-педагогическая и т.д.) ______________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Обследование провели:

_____________________ ________________________ __________________________

     (должность)             (подпись)                 (Ф.И.О.)

_____________________ ________________________ __________________________

     (должность)             (подпись)                 (Ф.И.О.)

_____________________ ________________________ __________________________

     (должность)             (подпись)                 (Ф.И.О.)

_________________________________________________________________________

     (Ф.И.О. гражданина, обратившегося за назначением государственной

            социальной помощи на основании социального контракта)

с актом ознакомлен ________________________ _____________________________

                            (дата)                     (подпись)