Приложение N 1. Заявление об утверждении границ охранной зоны газораспределительных сетей

Информация об изменениях:

Приказом комитета по управлению государственным имуществом Волгоградской области от 17 апреля 2017 г. N 40-н в настоящее приложение внесены изменения

См. текст приложения в предыдущей редакции

Приложение N 1
к административному регламенту
предоставления комитетом по
управлению государственным
имуществом Волгоградской области
государственной услуги "Утверждение
границ охранных зон
газораспределительных сетей и
наложение ограничений (обременений)
на входящие в них земельные участки"
(с изменениями от 8 июня 2015 г.,
14 сентября 2016 г., 17 апреля 2017 г.)

В комитет по управлению государственным имуществом Волгоградской области

ЗАЯВЛЕНИЕ
об утверждении границ охранной зоны газораспределительных сетей

От
(наименование юридического лица)
						(далее - заявитель)
Адрес заявителя
										,
(юридический и почтовый адрес)
ИНН, КПП, ОГРН										,
		(для юридических лиц)
в лице										,
	(фамилия, имя, отчество представителя заявителя)
действующего на основании
				(номер и дата документа, удостоверяющего полномочия представителя заявителя)
										.
Контактные телефоны (факс) заявителя (представителя заявителя):
										.
Прошу утвердить границы охранных зон и наложить ограничения (обременения) на входящие в них земельные участки
						(существующего, проектируемого)
объекта газоснабжения
			(наименование объекта газоснабжения с указанием низкого, среднего, высокого давления)
протяженностью					м, площадью			кв. м,
		(площадь охранной зоны)
расположенного по адресу:
				(местоположение объекта газоснабжения)

Кадастровые номера, категория земель, площади земельных участков, расположенных в пределах подлежащих утверждению границ охранных зон, с указанием правообладателей и прав на данные земельные участки

N п/п	Кадастровый номер	Категория земель	Площадь земельного участка, кв. м	Правообладатель	Вид права на земельный участок

Об ответственности за достоверность представленных сведений предупрежден(а).

Приложение:

Результат предоставления государственной услуги прошу предоставить:

(указывается способ получения результата государственной услуги - почтовым отправлением, отправлением в форме электронного документа или лично)

(почтовый адрес для направления результата государственной услуги почтовым отправлением)

(адрес электронной почты для направления результата государственной услуги в форме электронного документа)

Заявитель:
(подпись)		(имя, отчество, фамилия, должность заявителя или его уполномоченного представителя)
"__" ________ 20__ г.
(подпись)		(фамилия, имя, отчество специалиста, принявшего документы)

Расписка получена

"__" ________ 2013 г.

(фамилия, имя, отчество заявителя или его представителя)