Приложение N 1

Приложение 1
к приказу
комитета социальной защиты
населения Волгоградской области
от 28 декабря 2021 г. N 2915

"Приложение 1
к Типовому положению
о пилотном внедрении социального
пакета долговременного ухода, в рамках
предоставления услуг по уходу сиделками
(помощниками по уходу) гражданам пожилого
возраста и инвалидам, нуждающимся в
паллиативной медицинской помощи, одиноким
и одиноко проживающим участникам и
инвалидам Великой Отечественной
войны, нуждающимся в уходе

                              Директору _________________________________

                                           (наименование организации

                                           социального обслуживания)

                              ___________________________________________

                                                (ФИО)

                              От гр. ____________________________________

                                   (ФИО гражданина, нуждающегося в уходе)

                              ___________________________________________

                              Дата рождения _____________________________

                              Паспорт серия ________, номер _____________

                              Выдан _____________________________________

                              ___________________________________________

                              Адрес  по  месту  регистрации / адрес места

                              жительства

                              ___________________________________________

                              ___________________________________________

                              *(1) в лице гр. ___________________________

                                            (ФИО полностью представителя)

                              ___________________________________________

                                 (реквизиты документа, подтверждающие

                                      полномочия представителя)

                              ___________________________________________

                                 (реквизиты документа, подтверждающие

                                 личность представителя, Адрес по месту

                                   регистрации/ адрес места жительства)

                              ___________________________________________

                              ___________________________________________

                              ЗАЯВЛЕНИЕ

             о предоставлении услуг по уходу сиделкой

     Я, _________________________________________________________________

              (фамилия, имя, отчество (при наличии), год рождения

                             получателя услуг)

прошу предоставить мне услуги по уходу сиделками с "__" _________ 20__ г.

по "__" _________ 20__ г.

     С  условиями  предоставления  и  перечнем  услуг  по уходу сиделками

ознакомлен (а) и согласен (а).

     Даю    свое    согласие   на  обработку,  использование  и  хранение

персональных    данных   ______________________  организации  социального

обслуживания,  в  том  числе  в автоматизированном режиме, содержащихся в

настоящем заявлении.

     Подтверждаю,  что  представленная  мною информация является полной и

точной,    принимаю    и    несу    ответственность    в  соответствии  с

законодательными  актами  Российской  Федерации  за предоставление ложных

или неполных сведений.

     О принятом  решении  прошу  проинформировать:  по  электронной почте

________________ или на почтовый адрес ________________ (нужное указать).

     К заявлению прилагаю следующие документы:

1. ______________________________________________________________________

2. ______________________________________________________________________

3. ______________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Дата _______________ _______________ _______________________________

     *(1)  Заполняется  в  случае, если заявление подается представителем

гражданина, нуждающегося в уходе. ".