Приложение 3

Приложение 3
к приказу министерства культуры
от 06.02.2013 г. N 01-20/047

Приложение 2
к административному регламенту
предоставления министерством культуры
Волгоградской области государственной
услуги по выдаче разрешений
на проведение работ по сохранению
объектов культурного наследия
федерального и регионального
значения, выявленных объектов,
расположенных на территории
Волгоградской области

ФОРМА ЗАЯВЛЕНИЯ О ПРЕДОСТАВЛЕНИИ ГОСУДАРСТВЕННОЙ УСЛУГИ

	(министр культуры Волгоградской области, заместитель министра культуры Волгоградской области)
	от

Заявление
о выдаче задания на проведение работ по сохранению объекта культурного наследия (выявленного объекта)

Вх. N			"__" _______________ 201_ г.
	(заполняется Облминкультуры)		(заполняется Облминкультуры)

(полное наименование юридического или физического лица (Ф.И.О., паспортные данные)
просит выдать задание на проведение работ по сохранению объекта культурного наследия
		(указать наименование и местонахождение объекта культурного наследия и категорию охраны)
виды работ
	(указать наименование работ, наименования участков памятника, на которых проводятся работы)
Фактический адрес заявителя:
Почтовый адрес заявителя (если он отличается от фактического адреса):
Способ уведомления и контактная информация
					(для уведомления о необходимости получения согласованного задания или об отказе в выдаче
согласованного задания на проведение работ по сохранению объекта культурного наследия)
Телефон
Даю согласие на обработку персональных данных для обеспечения предоставления государственной услуги, для регистрации субъекта персональных данных на едином портале государственных и муниципальных услуг.
К заявлению прилагаются:
			(указать прилагаемые документы и количество экземпляров)

"__" ________ 201_ г.			(		)
Дата		подпись заявителя (представителя заявителя)		расшифровка