Приложение 1

Приложение 1
к приказу министерства культуры
от 06.02.2013 г. N 01-20/047

Приложение 1
к административному регламенту
предоставления министерством культуры
Волгоградской области государственной
услуги по выдаче разрешений
на проведение работ по сохранению
объектов культурного наследия
федерального и регионального
значения, выявленных объектов,
расположенных на территории
Волгоградской области

ФОРМА ЗАЯВЛЕНИЯ
НА ВЫДАЧУ РАЗРЕШЕНИЯ НА ПРОВЕДЕНИЕ РАБОТ ПО СОХРАНЕНИЮ ОБЪЕКТОВ КУЛЬТУРНОГО НАСЛЕДИЯ ФЕДЕРАЛЬНОГО И РЕГИОНАЛЬНОГО ЗНАЧЕНИЯ, ВЫЯВЛЕННЫХ ОБЪЕКТОВ, РАСПОЛОЖЕННЫХ НА ТЕРРИТОРИИ ВОЛГОГРАДСКОЙ ОБЛАСТИ

	(министр культуры Волгоградской области, заместитель министра культуры Волгоградской области)
	от

Заявление
о выдаче разрешения на проведение работ по сохранению объекта культурного наследия

Вх. N	11/01-08-		"__" _______________ 20__ г.
	(заполняется Облминкультуры)		(заполняется Облминкультуры)

(полное наименование юридического или физического лица (Ф.И.О., паспортные данные), адрес)
лицензия на осуществление деятельности по сохранению объектов культурного наследия (памятников истории и культуры) N ______ от "__" _________ 20__ г. выдана
(наименование лицензирующего органа)
просит выдать разрешение на проведение работ по сохранению объекта культурного наследия
				(указать наименование и местонахождение объекта культурного наследия и категорию охраны)
виды работ
		(указать наименование работ, наименования участков памятника, на которых проводятся работы)
Заказчик работ:
			(наименование юридического или физического лица, адрес, контактный телефон)
Основание для проведения работ
						(реквизиты договора о проведении работ по сохранению объекта культурного наследия, иное)
Фактический адрес исполнителя работ:
Почтовый адрес исполнителя работ (если он отличается от фактического адреса):
Способ уведомления и контактная информация
								(для уведомления о необходимости получения разрешения или об отказе в выдаче
разрешения на проведение работ по сохранению объекта культурного наследия)
Телефон
Даю согласие на обработку персональных данных для обеспечения предоставления государственной услуги, для регистрации субъекта персональных данных на едином портале государственных и муниципальных услуг.
К заявлению прилагаются:
					(указать прилагаемые документы и количество экземпляров)

"__" ________ 20__ г.			(		)
Дата		подпись заявителя (представителя заявителя)		расшифровка