Приложение 1. Заявление о предварительном согласовании предоставления земельного участка

Приложение 1
к Административному регламенту
предоставления комитетом по
управлению государственным
имуществом Волгоградской
области государственной услуги
"Предварительное согласование
предоставления земельного участка"

                         В комитет по управлению

                       государственным имуществом

                          Волгоградской области

                                ЗАЯВЛЕНИЕ

    о предварительном согласовании предоставления земельного участка

     От _________________________________________________________________

      (для юридических лиц - полное наименование, организационно-правовая

_________________________________________________________________________

     форма, основной государственный регистрационный номер, ИНН; для

_________________________________________________________________________

 индивидуальных предпринимателей - фамилия, имя, отчество; ИНН, номер и

_________________________________________________________________________

    дата выдачи свидетельства о регистрации в налоговом органе; для

_________________________________________________________________________

     физических лиц - фамилия, имя, отчество; реквизиты документа,

_________________________________________________________________________

                   удостоверяющего личность заявителя)

_____________________________________________________ (далее - заявитель)

      Адрес заявителя, почтовый индекс (адрес электронной почты для связи

с заявителем) ___________________________________________________________

                           (юридический и фактический адрес

_________________________________________________________________________

  юридического лица; адрес места регистрации и фактического проживания

________________________________________________________________________,

        индивидуального предпринимателя или физического лица)

в лице _________________________________________________________________,

         (фамилия, имя, отчество и должность представителя заявителя)

действующего на основании _______________________________________________

                             (номер и дата документа, удостоверяющего

________________________________________________________________________.

                 полномочия представителя заявителя)

     Контактные телефоны (факс) заявителя (представителя заявителя):

_________________________________________________________________________

     В    соответствии  с  Земельным  кодексом  Российской  Федерации  от

25.10.2001 N 136-ФЗ, в целях ____________________________________________

                               (цель использования земельного участка)

_________________________________________________________________________

прошу(сим) предварительно согласовать предоставление, земельного участка,

     - образуемого из земельного(ных) участка(ков) с кадастровым номером

_________________________________________________________________________

(кадастровый номер или кадастровые номера земельных участков, из которых

      предполагается образование испрашиваемого земельного участка)

площадью ____________ кв. метров, согласно приложенной схеме расположения

земельного  участка  на  кадастровом плане территории, расположенного  по

адресу: _________________________________________________________________

_______________________________________________________________________ *

     - образуемого в соответствии с утвержденным проектом межевания

территории ____________________________________________________________ *

               (реквизиты решения об утверждении проекта межевания

                 территории, если образование земельного участка

                          предусмотрено данным проектом)

расположенный по адресу: Россия, Волгоградская область, _________________

_________________________________________________________________________

         (указать условный номер земельного участка, указанный

                      в проекте межевания территории)

кадастровый номер земельного участка ____________________________________

      (если границы такого земельного участка подлежат уточнению в

          соответствии с Федеральным законом "О государственном

                         кадастре недвижимости")

     Основание  предоставления  земельного  участка без проведения торгов

из  числа  предусмотренных  п. 2  ст. 39.3, ст. 39.5, п. 2 ст. 39.6, п. 2

ст. 39.10 Земельного кодекса РФ

________________________________________________________________________,

в ______________________________ на основании копий следующих документов:

      (указать вид права)

_________________________________________________________________________

(реквизиты решения об изъятии земельного участка для государственных или

  муниципальных нужд в случае, если земельный участок предоставляется

       взамен земельного участка, изымаемого для государственных

                          или муниципальных нужд)

_________________________________________________________________________

      (реквизиты решения об утверждении документа территориального

    планирования и (или) проекта планировки территории в случае, если

      земельный участок предоставляется для размещения объектов,

предусмотренных указанными документом и (или) проектом) _________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     Результат исполнения государственной услуги прошу предоставить:

_________________________________________________________________________

        (указывается способ получения результата государственной

         услуги - почтовым отправлением, отправлением в форме

                    электронного документа или лично)

_________________________________________________________________________

       (почтовый адрес для направления результата государственной

                       услуги почтовым отправлением)

_________________________________________________________________________

         (адрес электронной почты для направления результата

         государственной услуги в форме электронного документа)

     Об    ответственности    за  достоверность  представленных  сведений

предупрежден(а).

     Я  согласен(а)  на  обработку  персональных  данных  в  комитете  по

управлению государственным имуществом Волгоградской области.

     Приложение:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     Заявитель:

_________________________________________________________________________

               (должность представителя юридического лица)

_________________________________________________________________________

   (фамилия, имя, отчество физического лица, представителя (подпись)

                            юридического лица)

     М.П.

"__" ____________ 20 __ г.

_________________________________________________________________________

       (фамилия, имя, отчество специалиста принявшего документы)

_________________________________________________________________________

                                (подпись)

     Расписка получена

"__" ____________ 20 ___ г. _____________________________________________

                                (фамилия, имя, отчество заявителя или

                                           его представителя)

     *  Заполняется  в  соответствии  со  способом образования земельного

участка