Приложение. Акт оценки условий жизнедеятельности гражданина

Информация об изменениях:

Приказом комитета социальной защиты населения Волгоградской области от 6 апреля 2015 г. N 569 настоящее приложение изложено в новой редакции

См. текст приложения в предыдущей редакции

Приложение
к приказу министерства труда
и социальной защиты населения
Волгоградской области
от 15.01.2015 N 9

С изменениями и дополнениями от:

6 апреля 2015 г.

	УТВЕРЖДАЮ
	Руководитель учреждения
	(подпись)		(ФИО)

АКТ
оценки условий жизнедеятельности гражданина
N ___ от ___________20__ г.

1. Ф.И.О. гражданина
2. Дата рождения	3. Пол
4. Паспортные данные (N, серия, дата выдачи, кем выдан), свидетельство о рождении несовершеннолетнего (серия, N, дата выдачи, кем выдано)
5. Гражданство
6. Адрес регистрации по месту жительства (индекс, город (район), улица, дом, корпус, квартира)
7. Адрес фактического проживания (индекс, город (район), улица, дом, корпус, квартира)
8. Телефон домашний, мобильный
9. Адрес электронной почты, наличие скайпа
10. Пенсионное удостоверение (N, дата выдачи, кем выдано)
11. Справка МСЭ (N, дата выдачи, срок инвалидности, группа инвалидности, причина инвалидности)
12. Наличие карты ИПР (серия, N, дата, кем выдана, срок реализации)
13. Льготная категория (N, серия, дата выдачи, кем выдано удостоверение)
14. Сведения о членах семьи, проживающих совместно с гражданином (степень родства, возраст)
15. Сведения о родственниках, проживающих отдельно (степень родства, возраст, место проживания)
16. Отношения, сложившиеся между членами семьи (родственниками) гражданина, подавшего заявление о предоставлении социальных услуг (характер взаимоотношений, особенности общения между членами семьи, оказание помощи членами семьи (родственниками) и т.д.)
17. Условия проживания (частный дом, отдельная квартира (количество комнат), коммунальная квартира, комната в общежитии, приусадебный участок, подсобное хозяйство)
18. Качество дома (кирпичный, панельный, деревянный и т.п.; в хорошем состоянии, ветхий, аварийный; комнаты сухие, светлые, проходные, количество окон и пр.)
19. Благоустройство дома и жилой площади (водопровод, канализация, какое отопление, газ, ванна, лифт, телефон и т.д.)
20. Физическое здоровье (способность к самостоятельному передвижению и самообслуживанию, состояние слуха, зрения, имеются травмы, ампутации, болезни и др.)
21. Технические средства реабилитации
имеется в наличии (обеспеченность):
потребность:
22. Контакты с медицинской организацией (номер участка в поликлинике, Ф.И.О. лечащего врача по профилю основного заболевания, полное наименование медицинской организации, N телефона и т.д.):
23. Психо-эмоциональное состояние (способность ясно мыслить, способность к восприятию информации, неадекватное поведение, замкнутость, тревожность, агрессивность, оптимизм и т.д.)
24. Дополнительные данные социального обследования (указать другие сведения, ухудшающие условия жизнедеятельности гражданина; для оформляющихся в стационарные учреждения социального обслуживания для лиц, страдающих психическими расстройствами указать способность гражданина к речи, умение читать, писать, понимать обращенную к нему речь, наличие в собственности недвижимого имущества, проживание в муниципальном жилье; для лиц без определенного места жительства и занятий указывать обстоятельства потери места жительства, судимости, трудовой стаж)
25. Наименование обстоятельства (обстоятельств), ухудшающих или способных ухудшить условия жизнедеятельности гражданина, указанных в заявлении гражданина (в соответствии со ст. 15 Федерального закона от 28.12.2013 N 442-ФЗ, постановления Правительства Волгоградской области от 13.10.2014 N 562-п)
Наименование формы обслуживания, указанной в заявлении
26. При обращении гражданина, (его представителя, законного представителя несовершеннолетнего) о признании нуждающимся в социальном обслуживании в полустационарной форме оценка условий жизнедеятельности гражданина определяется по таблице N 1:

Таблица N 1

Таблица оценки условий жизнедеятельности гражданина

N п/п	Критерий	Выраженность критерия	Оценка в баллах	Фактическая оценка в баллах
1.	Способность к самообслуживанию и передвижению	а) полностью утрачена	4
		б) значительно утрачена	3
		в) частично утрачена	2
		г) сохранена или в основном сохранена	1
2.	Условия проживания	а) полное отсутствие или утрата места жительства	4
		б) проживание в ветхом или аварийном жилье	3
		в) проживание в коммунальной квартире, комнате в общежитии, неблагоустроенном жилом помещении (частичное отсутствие коммунальных удобств)	2
		г) проживание в благоустроенном доме или квартире	1
3.	Семейный статус	а) одинокий, одиноко проживающий гражданин, одинокая мать, одинокий отец, неполная многодетная семья, полная (неполная) семья с ребенком-инвалидом, инвалидом	4
		б) семья, имеющая у одного из родителей (законных представителей), судимость за противоправные деяния родителей или иных законных представителей в отношении несовершеннолетних или семья, родители которой страдают алкогольной или наркотической зависимостью	3
		в) неполная семья, многодетная семья	2
		г) полная семья	1
4.	Характеристика взаимоотношений в семье (со слов заявителя (законного представителя)	а) полное отсутствие взаимоотношений (взаимопонимания) между родителями и детьми, между родителями, расторжение брака	4
		б) острая конфликтная предразводная ситуация в семье	3
		в) внутрисемейная конфликтная ситуация в семье	2
		г) благоприятная обстановка в семье	1
5.	Уровень доходов семьи	а) отсутствие дохода и средств к существованию	4
		б) среднедушевой доход семьи не превышает 1,5 размера величины прожиточного минимума	3
		в) среднедушевой доход семьи от 1,5 до 2 размеров величины прожиточного минимума	2
		г) среднедушевой доход семьи больше 2 размеров величины прожиточного минимума	1
6.	Состояние здоровья	а) наличие справки федерального учреждения медико-социальной экспертизы, подтверждающая факт установления инвалидности ребенка;	1
		б) индивидуальная программа реабилитации инвалида, выданная федеральным учреждением медико-социальной экспертизы	1
		в) заключение (справка) медицинской организации о состоянии здоровья.	1
7.	Наличие документа, удостоверяющего личность	а) имеется	4
		б) отсутствует	1
	Итого		X

Расчет суммы фактической оценки критериев жизнедеятельности гражданина в баллах определяется согласно Приложению 1 к настоящему акту.

27. При обращении гражданина о признании его нуждающимся в социальном обслуживании на дому оценка условий жизнедеятельности гражданина определяется по таблице N 2:

Оценка условий жизнедеятельности гражданина определяется по следующим критериям:

способность к самообслуживанию и передвижению;

условия проживания;

семейный статус.

Таблица N 2

Таблица оценки условий жизнедеятельности гражданина

N п/п	Критерий	Выраженность критерия	Оценка в баллах	Фактическая оценка в баллах
1	Способность к самообслуживанию и передвижению	а) полностью утрачена	4
		б) значительно утрачена	3
		в) частично утрачена	2
		г) в основном сохранена	1
2	Условия проживания	а) полное отсутствие коммунально-бытовых удобств	3
		б) наличие частичных коммунально-бытовых удобств	2
		в) наличие всех коммунально-бытовых удобств	1
3	Семейный статус	а) одинокий/одинокая супружеская пара; ребенок-инвалид	4
		б)одиноко проживающий/одиноко проживающая супружеская пара/дети проживают в другом населенном пункте	3
		в)одиноко проживающий/одиноко проживающая супружеская пара/дети проживают в том же населенном пункте	2
		г) проживает в семье	1
	Итого		X

Примечание:

Оценка условий жизнедеятельности гражданина и определение степени его индивидуальной потребности в социальных услугах определяется путем суммирования баллов по каждому критерию.

Степень индивидуальной потребности в социальных услугах гражданина определяется по ниже прилагаемой таблице.

Таблица определения степени индивидуальной потребности в социальных услугах граждан

Степень индивидуальной потребности в социальных услугах	Баллы включительно
1 степень	от 10 до 11
2 степень	от 8 до 9
3 степень	от 5 до 7
4 степень	4

При сумме баллов равной или превышающей 4 балла возможной формой предоставления социальных услуг является предоставление социальных услуг в форме социального обслуживания на дому.

28. При обращении о признании нуждающимся в социальном обслуживании в стационарной форме:

28.1. Гражданина (его представителя, законного представителя) оценка условий жизнедеятельности гражданина определяется согласно Приложениям 2, 3, 4, 5 к настоящему акту.

28.2. Несовершеннолетнего (его представителя, законного представителя) о признании нуждающимся в социальном обслуживании ребенка-инвалида критериями оценки условий жизнедеятельности гражданина являются:

1) наличие справки федерального учреждения медико-социальной экспертизы, подтверждающей факт установления инвалидности ребенка;

2) наличие индивидуальной программы реабилитации инвалида, выданной федеральным учреждением медико-социальной экспертизы;

3) наличие заключения врачебной комиссии с участием врача-психиатра, содержащего сведения о наличии у гражданина психического расстройства, позволяющего ему находиться в доме-интернате для умственно отсталых детей и не имеющего медицинских противопоказаний;

4) наличие заключения о наличии (отсутствии) заболеваний, включенных в перечень медицинских противопоказаний, в связи, с наличием которых гражданину может быть отказано, в том числе временно, в предоставлении социальных услуг в стационарной форме;

5) наличие заключения Центральной психолого-медико-педагогической комиссии Волгоградской области об определении особенностей детей в физическом и (или) психическом развитии и (или) отклонениях в поведении, об организации их обучения и воспитания, а также подтверждении, уточнении или изменении ранее данных рекомендаций;

6) наличие личного обращения несовершеннолетнего;

7) наличие заявления родителей несовершеннолетнего или его законных представителей;

8) наличие направления органа социальной защиты населения или согласованного с этим органом ходатайства должностного лица органа или учреждения системы профилактики безнадзорности и правонарушений несовершеннолетних;

9) наличие постановления лица, производящего дознание, следователя или судьи в случаях задержания, ареста или осуждения родителей или законных представителей несовершеннолетнего;

10) наличие акта оперативного дежурного отдела (управления) внутренних дел, отдела (управления) внутренних дел на транспорте.

Примечание:

При одновременном наличии критериев, перечисленных в пунктах 3), 4), 5) возможной формой предоставления социальных услуг ребенку-инвалиду с психическими расстройствами является предоставление социальных услуг в стационарной форме социального обслуживания детям-инвалидам, страдающим психическими расстройствами.

При наличии одного из критериев, перечисленных в пунктах 6)-10) возможной формой предоставления социальных услуг несовершеннолетним является - предоставление социальных услуг в стационарной форме несовершеннолетним в социально-реабилитационных центрах для несовершеннолетних (социально-реабилитационных отделениях для несовершеннолетних).

29. При обращении о признании нуждающимися в социальном обслуживании в стационарной форме детей-инвалидов и их родителей (законных представителей) для определения потребности в социальных услугах и их объемах критериями оценки условий жизнедеятельности гражданина являются:

1) наличие справки федерального учреждения медико-социальной экспертизы, подтверждающей факт установления инвалидности ребенка;

2) наличие рекомендации медико-психолого-педагогической комиссии о необходимости получения социальных услуг в целях социально-медицинской реабилитации;

3) наличие индивидуальной программы реабилитации ребенка-инвалида, выданной федеральным учреждением медико-социальной экспертизы.

Примечание:

При одновременном наличии критериев, перечисленных в пунктах 1), 2), 3) возможной формой предоставления социальных услуг ребенку-инвалиду и его родителю (законному представителю) является предоставление социальных услуг в стационарной форме детям-инвалидам и их родителям (законным представителям) в целях социально-медицинской реабилитации.

30. При обращении о признании нуждающимися в социальном обслуживании в полустационарной форме детей-инвалидов, детей, испытывающих трудности в социальной адаптации, и их родителей (законных представителей) для определения потребности в социальных услугах и их объемах критериями оценки условий жизнедеятельности гражданина являются:

1) наличие справки федерального учреждения медико-социальной экспертизы, подтверждающей факт установления инвалидности ребенка;

2) наличие рекомендации медико-психолого-педагогической комиссии о необходимости получения социальных услуг в целях социально-медицинской реабилитации;

3) наличие индивидуальной программы реабилитации ребенка-инвалида, выданной федеральным учреждением медико-социальной экспертизы;

4) наличие заключения (справки) медицинской организации о состоянии здоровья.

Примечание:

При одновременном наличии критериев, перечисленных в пунктах 1), 2), 3) возможной формой предоставления социальных услуг ребенку-инвалиду и его родителю (законному представителю) является предоставление социальных услуг в полустационарной форме детям-инвалидам и их родителям (законным представителям) в условиях дневного пребывания в целях социально-медицинской реабилитации.

При одновременном наличии критериев, перечисленных в пунктах 1), 3) возможной формой предоставления социальных услуг ребенку-инвалиду и его родителю (законному представителю) является предоставление социальных услуг в полустационарной форме детям-инвалидам, детям, испытывающим трудности в социальной адаптации, и их родителям (законным представителям) в целях социальной реабилитации.

При наличии критерия, указанного в пункте 4) возможной формой предоставления социальных услуг ребенку, испытывающему трудности в социальной адаптации, и его родителю (законному представителю) является предоставление социальных услуг в полустационарной форме детям-инвалидам, детям, испытывающим трудности в социальной адаптации, и их родителям (законным представителям) в целях социальной реабилитации.

При определении оценки условий жизнедеятельности гражданина по критериям, указанным в пунктах 29, 30, оценка по пунктам 16-19 акта не проводится.

31. Результат проведенной оценки условий жизнедеятельности гражданина:

1) Степень индивидуальной потребности (при наличии)

________________________________________________________________________

________________________________________________________________________

2) Возможные формы предоставления социальных услуг

________________________________________________________________________

________________________________________________________________________

________________________________________________________________________

3) Детализация видов социальных услуг (в соответствии с разделом 2 Порядков предоставления социальных услуг)

________________________________________________________________________

________________________________________________________________________

________________________________________________________________________

________________________________________________________________________

________________________________________________________________________

________________________________________________________________________

________________________________________________________________________

________________________________________________________________________

________________________________________________________________________

________________________________________________________________________

32. Мероприятия по социальному сопровождению (необходимость в оказании содействия в предоставлении медицинской, психологической, педагогической, юридической, социальной помощи, не относящейся к социальным услугам) (указать конкретный вид необходимой помощи)

________________________________________________________________________

________________________________________________________________________

________________________________________________________________________

________________________________________________________________________

________________________________________________________________________

________________________________________________________________________

________________________________________________________________________

Подписи членов комиссии:

Ф.И.О.			должность			подпись
Дата "__" __________ 20__ г.