Приложение N 12. Согласие на обработку персональных данных

Приложение N 12
к приказу комитета сельского
хозяйства Волгоградской области
от 11.06.2015 г. N 100

СОГЛАСИЕ
на обработку персональных данных

Я,
	(Ф.И.О.)
			серия _____ N ________ выдан _______________
(вид документа, удостоверяющего личность)
								,
(когда и кем)
код подразделения								,
проживающий(ая) по адресу
								,
настоящим даю свое согласие на обработку
(наименование и адрес оператора)
моих персональных данных и подтверждаю, что, давая такое согласие, я действую своей волей и в своих интересах.
Согласие дается мною для целей
(цель обработки персональных данных)
и распространяется на следующую информацию:
(перечень персональных данных)
Настоящее согласие предоставляется на осуществление любых действий в отношении моих персональных данных, которые необходимы или желаемы для достижения указанных выше целей, включая (без ограничения) сбор, систематизацию, накопление, хранение, уточнение (обновление, изменение), использование, распространение (в том числе передачу), обезличивание, блокирование, уничтожение, трансграничную передачу персональных данных, а также осуществление любых иных действий с моими персональными данными с учетом федерального законодательства.

В случае неправомерного использования предоставленных мною персональных данных согласие отзывается моим письменным заявлением.

Данное согласие действует с "__" _______ ____ г.

(подпись)		(фамилия, инициалы)
"__" __________ 20__ г.