Приложение N 1. Заявление о предоставлении земельного участка, выбранного гражданином из перечней земельных участков, предлагаемых к предоставлению льготным категориям граждан, в собственность бесплатно

Приложение N 1
к Административному регламенту
предоставления комитетом по
управлению государственным
имуществом Волгоградской
области государственной услуги
"Предоставление земельных
участков в собственность бесплатно"

                                      В комитет по управлению

                                      государственным имуществом

                                      Волгоградской области

                                      от

                                      ___________________________________

                                      (Ф.И.О., адрес проживания, телефон

                                                    заявителя)

                                ЗАЯВЛЕНИЕ

 о предоставлении земельного участка, выбранного гражданином из перечней

  земельных участков, предлагаемых к предоставлению льготным категориям

                  граждан, в собственность бесплатно

     От _________________________________________________________________

_____________________________________________________ (далее - заявитель)

          (фамилия, имя, отчество)

     Реквизиты документа, удостоверяющего личность заявителя: ___________

_________________________________________________________________________

  (номер, серия, дата выдачи документа, наименование органа, выдавшего

                                 документ)

     Адрес регистрации заявителя, индекс: _______________________________

_________________________________________________________________________

     Почтовый адрес для направления корреспонденции, индекс: ____________

_________________________________________________________________________

     Контактные телефоны заявителя: _____________________________________

в лице __________________________________________________________________

                  (фамилия, имя, отчество представителя заявителя)

действующего на основании _______________________________________________

________________________________________________________________________.

   (номер и дата документа, удостоверяющего полномочия представителя

                                заявителя)

     Контактные телефоны представителя заявителя: _______________________

_________________________________________________________________________

     В  соответствии  с  пунктом  ________  статьи  39.5,  статьей  39.19

Земельного  кодекса Российской Федерации, с Законом Волгоградской области

от  __________  N __-ОД "О предоставлении земельных участков, находящихся

в   государственной  или  муниципальной  собственности,  в  собственность

граждан    бесплатно"    прошу  предоставить  в  собственность/совместную

собственность бесплатно: ________________________________________________

                                       (нужное подчеркнуть)

     а)  земельный участок, выбранный мною из перечня земельных участков,

предназначенных  для  бесплатного предоставления в собственность граждан,

для цели ________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

 (индивидуального жилищного строительства, личное подсобное хозяйство -

                               указать вид

_________________________________________________________________________

                          использования участка)

земельный участок, кадастровый номер ___________________________________,

площадью ____________ кв. м, расположенный по адресу: ___________________

_________________________________________________________________________

________________________________________________________________________.

     б)    земельный    участок,    занятый    объектами    недвижимости,

принадлежащими мне на праве _____________________________________________

_________________________________________________________________________

земельный участок, кадастровый номер ___________________________________,

площадью ___________ кв. м, расположенный по адресу: ____________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     Реквизиты    решения    об  утверждении  документа  территориального

планирования и (или) проекта планировки территории: _____________________

________________________________________________________________________.

              (заполняется уполномоченным органом)

     Приложение *:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     Подтверждаю  свое  согласие,  а  также согласие представляемого мною

лица,    на    обработку    персональных  данных  (сбор,  систематизацию,

накопление, хранение, уточнение (обновление, изменение).

     Настоящим также подтверждаю, что:

     сведения,  указанные  в  настоящем  заявлении, на дату представления

заявления достоверны;

     документы    (копии   документов)  и  содержащиеся  в  них  сведения

соответствуют    установленным   законодательством  Российской  Федерации

требованиям, в том числе указанные сведения достоверны.

     Способ получения документов: ______________________________________.

                                      (лично, почтовым отправлением)

     Заявитель: ___________ _____________________________________________

                 (подпись)    (фамилия, имя, отчество заявителя или его

                                             представителя)

"__" ________________ 20 __ г.

    Подлинность     подписи    заявителя     (представителя    заявителя)

свидетельствую:

___________________________________________________________ _____________

 (фамилия, имя, отчество специалиста принявшего документы)    (подпись)

__________

     *  В  случае,  если с заявлением о предоставлении земельного участка

обращается  представитель заявителя, в соответствии с подпунктом 4 пункта

2    статьи    39.15   Земельного  кодекса  РФ,  в  обязательном  порядке

предоставляется    документ,    подтверждающий  полномочия  представителя

заявителя;

В  случае,  если  в  заявлении  о   предоставлении   земельного   участка

гражданину  имеющему  трех  и  более  детей,  либо  гражданину,  имеющему

ребенка-инвалида  указывается  вид  права - собственность, в обязательном

порядке    предоставляется  нотариально  заверенное  согласие  супруга  -

второго  родителя  трех  и  более  детей, либо супруга - второго родителя

ребенка-инвалида.