Приложение N 1. Заявление о предоставлении земельного участка без проведения торгов

Приложение N 1
к административному регламенту
предоставления комитетом по управлению
государственным имуществом
Волгоградской области государственной
услуги "Предоставление земельных
участков в собственность и в аренду
гражданам и юридическим лицам
без проведения торгов"

                                               В комитет по управлению

                                               государственным имуществом

                                               Волгоградской области

                                ЗАЯВЛЕНИЕ

      о предоставлении земельного участка без проведения торгов

     От _________________________________________________________________

      (для юридических лиц - полное наименование, организационно-правовая

_________________________________________________________________________

     форма, основной государственный регистрационный номер, ИНН; для

_________________________________________________________________________

              индивидуальных предпринимателей - фамилия, имя,

                       отчество; ИНН, номер и дата

_________________________________________________________________________

          выдачи свидетельства о регистрации в налоговом органе;

                            для физических лиц -

_________________________________________________________________________

   фамилия, имя, отчество; реквизиты документа, удостоверяющего личность

_________________________________________________________________________

                                  заявителя)

_____________________________________________________ (далее - заявитель)

     Адрес заявителя, почтовый индекс (адрес электронной почты для  связи

с заявителем) ___________________________________________________________

                          (юридический и фактический адрес

_________________________________________________________________________

   юридического лица; адрес места регистрации и фактического проживания

________________________________________________________________________,

          индивидуального предпринимателя или физического лица)

в лице _________________________________________________________________,

         (фамилия, имя, отчество и должность представителя заявителя)

действующего на основании _______________________________________________

                               (номер и дата документа, удостоверяющего

________________________________________________________________________.

                     полномочия представителя заявителя)

     Контактные телефоны (факс) заявителя (представителя заявителя): ____

_________________________________________________________________________

     Прошу    рассмотреть    вопрос    о    предоставлении  в  аренду  (в

собственность)  земельного  участка ____________ без проведения торгов по

                                    (указать вид

                                       права)

основанию: ______________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

 (Основания предоставления из числа предусмотренных пунктом 2 статьи 39.6

                     Земельного кодекса Российской Федерации)

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

                   (кадастровый номер земельного участка)

     Площадью:    __________________________________   кв.  метров,  цель

использования земельного участка: _______________________________________

_________________________________________________________________________

     Реквизиты  решения об изъятии земельного участка для государственных

или  муниципальных  нужд в случае, если земельный участок предоставляется

взамен    земельного    участка,    изымаемого  для  государственных  или

муниципальных нужд:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     Реквизиты    решения    об  утверждении  документа  территориального

планирования  и  (или)  проекта  планировки  территории  в  случае,  если

земельный    участок    предоставляется    для    размещения    объектов,

предусмотренных этим документом и (или) этим проектом: __________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     Реквизиты  решения  о  предварительном  согласовании  предоставления

земельного  участка  в  случае,  если земельный участок образовывался или

его границы уточнялись на основании данного решения: ____________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

местоположение: Россия, Волгоградская область, г. Волгоград, район

________________________________________________________________________,

            (указать предполагаемое место размещения объекта)

согласно   прилагаемой  к   настоящему   заявлению схеме,  в   аренду  (в

собственность)

                            (указать вид права)

     сроком на ____________ лет, на основании копий следующих документов:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

________________________________________________________________________.

     Приложения к заявлению:

     1. _________________________________________________________________

     2. _________________________________________________________________

     3. _________________________________________________________________

     4. _________________________________________________________________

     5. _________________________________________________________________

________________ ________________________________________________________

   (подпись)                         (Ф.И.О. заявителя)

     Я  согласен(а)  на  обработку  персональных  данных  в  комитете  по

управлению государственным имуществом Волгоградской области.

Заявитель:

________________________ ____________ ___________________________________

(должность представителя  (подпись)         (имя, отчество, фамилия

   юридического лица)                            представителя

                                     юридического лица, физического лица)

     М.П.

"__" ____________ 20 __ г.

_________________________________________________________ _______________

(фамилия, имя, отчество специалиста, принявшего документ)    (подпись)

     Способ получения результата предоставления государственной услуги:

_____________________ при личном обращении в отдел организационной работы

     Облкомимущества ____________________________;

                          (подпись заявителя)

________________________ при личном обращении в многофункциональный центр

по месту подачи заявления ________________________;

                             (подпись заявителя)

___________ почтовым отправлением на адрес: _____________________________

_________________________________________________ ______________________;

                                                    (подпись заявителя)

_________ в электронном виде посредством направления скан-копии документа

__________ на электронный адрес: e-mail _____________ ___________________

                                                      (подпись заявителя)