Приложение 3

Приложение 3
к приказу комитета природных ресурсов
и экологии Волгоградской области
от 14.04.2015 N 287

"Приложение

к Порядку предоставления права
пользования участком недр местного
значения, расположенным на территории
Волгоградской области,
для строительства и эксплуатации
подземных сооружений местного
и регионального значения, не связанных
с добычей полезных ископаемых

на бланке заявителя (при наличии)

Исх. от _________ N _____
		Председателю комитета природных ресурсов и экологии Волгоградской области
		(Ф.И.О.)

Заявка
о предоставлении права пользования участком недр местного значения, расположенным на территории Волгоградской области, для строительства и эксплуатации подземных сооружений местного и регионального значения, не связанных с добычей полезных ископаемых

Сведения о заявителе:
а) для юридического лица: полное и сокращенное наименование, организационно-правовая форма, адрес места нахождения, номер телефона, адрес электронной почты (при наличии); б) для индивидуального предпринимателя: фамилия, имя и отчество (последнее при наличии), место жительства (адрес регистрации по месту жительства или по месту пребывания), данные документа, удостоверяющего личность, номер телефона, адрес электронной почты (при наличии);
идентификационный номер налогоплательщика
Прошу предоставить право пользования участком недр местного значения для строительства и эксплуатации подземных сооружений местного и регионального значения, не связанных с добычей полезных ископаемых, на территории Волгоградской области, расположенным:
(близлежащий населенный пункт, район)
размеры участка недр, необходимые для строительства и эксплуатации подземного сооружения
данные о виде подземного сооружения и его целевом назначении, способах его эксплуатации
требования к составу и свойствам горных пород, в которых будет размещено подземное сооружение
предполагаемый срок пользования участком недр
Прилагаемые материалы:
(указать прилагаемые материалы с количеством листов для каждого документа)
Результат рассмотрения настоящей заявки прошу:
		выдать нарочно
		направить почтовой связью
(нужное отметить)

Начальник отдела недропользования комитета природных ресурсов и экологии Волгоградской области

Н.Б. Архипова".