Приложение 3. Заключение врачебной комиссии с анализом случая смерти детей в возрасте от 1 до 17 лет включительно

Приложение 3
к приказу
комитета здравоохранения
Волгоградской области
от 27 октября 2015 г. N 3656

 Заключение врачебной комиссии с анализом случая смерти детей в возрасте

                      от 1 до 17 лет включительно

Медицинская организация, в которой произошел случай детской смертности

_________________________________________________________________________

Инициалы ребенка ________________________________________________________

Дата рождения ___________________________________________________________

Место проживания ________________________________________________________

                          (город, район города; область, село)

Дата поступления в медицинскую организацию ______________________________

Наименование медицинской организации, где наблюдался ребенок

_________________________________________________________________________

N карты стационарного больного (ребенка) ________________________________

Дата смерти ребенка _____________________________________________________

Продолжительность жизни _________________________________________________

Диагноз клинический: ____________________________________________________

Основной ________________________________________________________________

Сопутствующий ___________________________________________________________

Фоновый _________________________________________________________________

Патологоанатомический диагноз: __________________________________________

Основной ________________________________________________________________

Сопутствующий ___________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Фоновый _________________________________________________________________

Ребенок из семьи в социально опасном положении (далее - СОП)

_________________________________________________________________________

Анамнез родителей:

Профессия: мать _________________________ отец __________________________

возраст матери _______________________ возраст отца _____________________

проф. вредности _________________________________________________________

                  (указать, какие, стаж работы на вредном производстве)

Вредные привычки:

матери ____________________________ отца ________________________________

(курение, алкоголь, наркотики, токсикомания, как долго)

Паритет: число родов ____________________________________________________

                     (по годам, их исход, вес новорожденных, осложнения)

искусственных абортов ___________________________________________________

самопроизвольных выкидышей в ранние (до 16 нед.) сроки __________________

поздние сроки ___________________________________________________________

криминальные вмешательства ______________________________________________

Наследственность со стороны:

матери __________________________________________________________________

отца ____________________________________________________________________

     (сахарный диабет, нервные, психические заболевания, гипертоническая

                                болезнь, др.)

Медико-генетическое консультирование ____________________________________

                                 (проводилось, не проводилось, результат)

Дефекты   оказания   медицинской   помощи   при анализе   в   медицинской

организации:

- тактические ___________________________________________________________

- организационные _______________________________________________________

- лечебно-диагностические _______________________________________________

Принятые управленческие решения _________________________________________

Подпись ____________________________ Дата _______________________________