Приложение 5. Экстренное донесение о случае перинатальной смерти

Приложение 5
к приказу
комитета здравоохранения
Волгоградской области
от 27 октября 2015 г. N 3656

           Экстренное донесение о случае перинатальной смерти

1. Инициалы женщины (беременной, родильницы, роженицы) __________________

Перинатальная смертность

антенатальная ___________________________________________________________

интранатальная __________________________________________________________

ранняя неонатальная _____________________________________________________

2. Место постоянного жительства женщины (регистрация матери)

_________________________________________________________________________

3. Район расположения медицинской организации

_________________________________________________________________________

4. Название медицинской организации (где произошла перинатальная смерть)

_________________________________________________________________________

5. Место перинатальной смерти (вне медицинской организации)

_________________________________________________________________________

6. Место наблюдения беременной (название медицинской организации)

_________________________________________________________________________

7. Смерть наступила до суток пребывания в стационаре   да   нет

8. Пол умершего ребенка (мертворожденного)   м   ж

9. Дата перинатальной смерти ____________________________________________

10. Вес при рождении (ребенка, плода) ___________ Срок гестации _________

11. Дата смерти ребенка (час смерти), плода _____________________________

12. Причина смерти

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

13. Диагноз клинический

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

14. Дата передачи информации ____________________________________________

15. Подпись лица, передающего информацию ________________________________